اپیدمیولوژی بالینی بیماری بوتولیسم

 
بوتولیسم نوعی بیماری عفونی همراه با فلج شل پائین رونده اســـت
l در اثـــر توکسین بوتولینـوم  (Botulinum) تولید شده
l بوسیله گونه های کلوستریدیوم و بویژه کلوستریدیوم بوتولینوم، ایجاد میشود
l هرچند این بیماری سابقه دیرینه دارد و اشکال مختلف بالینی و راه های انتقال آن به خوبی شناخته شده و توصیف گردیده است
lاخیرا از توکسین بوتولینوم به عنوان جنگ افزار بیولوژیک نیز استفاده کرده و راه خودساخته انتشار عمدی از طریق افشانه های  (Aerosol) آلوده را نیز به راه های انتقال طبیعی افزوده است
 
lتروریست ها قبلا سعی کرده اند از توکسین بوتولیسم، به عنوان جنگ افزار بیولوژیک، استفاده کنند، به طوری که انتشار افشانه ها در توکیو ژاپن و تاسیسات نظامی ایالات متحده، صورت گرفته است،
l در ژاپن حداقل سه مرتبه بین سال های 95ـ1990 به وسیله یکی از فرقه های آن کشور انجام شده است. ولی تمامی این حمله ها به دلایل تکنیکی، ناموفق بوده است.
l لازم به ذکر است که این تروریست ها کلوستریدیوم بوتولینوم را از خاک های جمع آوری شده از شمال ژاپن، به دست آورده بوده اند.
 
lتولید و استفاده از توکسین بوتولینوم به عنوان یک جنگ افزار بیولوژیک احتمالی، حداقل از حدود 60 سال قبل شروع شده است
lبه طوری که مسئول جنگ های بیولوژیک ژاپن، کشت کلوستریدیوم بوتولینوم را که خاصیت کشندگی داشته است به خورد زندانیان شهر منچوری چین می داده است.
lبرنامه جنگ بیولوژیک ایالات متحده برای اولین بار طی دوران جنگ جهانی دوم، توکسین بوتولیسم را تولید نمود
l همچنین با توجه به نگرانی ناشی از تولید جنگ افزار بوتولیسم بوسیله آلمان ها، تعداد یک میلیون دوز واکسن توکسوئید بوتولیسم را نیز مهیا کرد.
lضمنا در کشورهای دیگر جهان نیز به منظور ساختن سلاح بیولوژیک بوتولیسم، اقداماتی انجام شده است.
 
l بعد از جنگ خلیج فارس در سال
l1991 عراق به بازرسان سازمان ملل، اعتراف نمود که مقدار نوزده هزار لیتر توکسین متراکم بوتولیسم را تولید و حدود ده هزار لیتر آن را به منظور استفاده جنگ افزاری، مهیا کرده است
l این در حالیست که 19 هزار لیتر توکسین بوتولیسم، در واقع سه برابر مقداری است که برای از بین بردن تمامی انسان ها در سطح جهان لازم است.
lکشور عراق دارای موشک های با برد 600 کیلومتر است و حدود 13 فروند از این موشک ها حاوی توکسین بوتولیسم، 10 فروند حاوی آفلاتوکسین و 2 فروند آن حاوی اسپور سیاه زخم میباشد.
lآن کشور ضمنا دارای تعداد زیادی موشک های مخصوص 180 کیلوگرمی جهت استفاده سریع است
l یکصد بمب حاوی توکسین بوتولیسم
l پنجاه بمب حاوی اسپور سیاه زخم
l هفت بمب حاوی آفلاتوکسین
l قابل توجه است که سعی کرده است ترجیحا توکسین بوتولیسم بیشتری تولید کند.
lعامل یا عوامل اتیولوژیک
lکلوستریدیوم بوتولینوم، باسیل بی هوازی مولد اسپوری است که به طور طبیعی در خاک، یافت میشود و به آسانی از خاک قابل کشف، میباشد.
lگونه کلوستریدیوم بوتولینوم، از نظر ژنتیک، شامل چهار گروه مختلف میباشد
l فقط  از نظر تولید توکسین، شبیه یکدیگر هستند و از نظر سایر ویژگی ها متفاوتند.
l توکسین بوتولیسم از هفت تایپ آنتی ژنیک تشکیل شده است که آنها را با حروف  A  تا  G  نامگذاری نموده اند.
l این توکسین ها با بهره گیری از عدم خنثی سازی متقابل بوسیله آنتی توکسین ها نامگذاری شده اند به طوری که آنتی توکسین  A  قادر به خنثی سازی توکسین های  B  تا  G  نمی باشد.
 
lاز تایپ های مختلف توکسین به عنوان شاخص های اپیدمیولوژیک نیز استفاده می کنند.
lعلاوه بر کلوستریدیوم بوتولینوم، سویه های خاصی از کلوستریدیوم براتی  (C. Baratii) و کلوستریدیوم بوتیریکوم  (C. Butyricum) نیز قادر به تولید توکسین بوتولیسم هستند.
 
lمقدار کشنده این توکسین برای انسان مشخص نشده است
lولی بر اساس مطالعاتی که بر روی نخستی های غیر انسان انجام شده است قابل تخمین میباشد0
l بر این اساس مقدار کشنده این توکسین برای یک انسان 70 کیلوگرمی از طریق تزریق داخل وریدی یا عضلانی ، 15/0ـ09/0 میکروگرم
l از طریق استنشاقی 90/0ـ70/0 میکروگرم
l از طریق خوراکی، بالغ بر 70 میکروگرم میباشد
l
 
lبه عبارت دیگر مقدار کشنده توکسین بوتولیسم، حدود 001/0 میکروگرم  /  کیلو گرم وزن بدن است
l حال آنکه دوز کشنده گاز اعصاب  VX  به عنوان قوی ترین ماده ای که تا به حال به سلاح شیمیائی تبدیل شده است 15 میکروگرم  /  کیلوگرم است
 
 
lتوکسین بوتولیسم، قوی ترین سم شناخته شده به حساب می آید، به طوری که استنشاق یک گرم از نوع کریستالین آن می تواند منجر به مرگ یک میلیون نفر بشود.
lهرچند محدودیت های تکنیکی، مانع بزرگی بر سر راه چنین انتشاری میباشند.
l اساس این قدرت خارق العاده را خواص آنزیمی توکسین مزبور، تشکیل می دهد.
l این توکسین نوعی پروتئیناز " روی" است که قادر به درهم شکستن یک یا چند اتصال پروتئینی که در محل وزیکول های عصبی باعث آزاد شدن استیل کولین در محل اتصال عصب و عضله میشوند، میباشد.
 
lاین توکسین در بعضی از کشور های صنعتی، به عنوان داروی کجی گردن (Torticollis)  ، دوبینی و Belepharospasm  مرتبط  با دیس تونی، مورد مصرف قرار می گیرد.
l همچنین در درمان بیماریهای شایعی نظیر
l سردرد میگرنی
l درد مزمن کمر
l حمله (Stroke)
l آسیب های ضربه ای مغز
l فلج مغزی
l آشالازی مری و انواع دیس تونی ها به مصرف میرسد.
 
lدر 135 فقره طغیان بوتولیسم طی سال های 1996ـ1980 در یکی از کشورهـای صنعتی
l تایپ  A  در 1/54% موارد
l تایپ  B  در 8/14% موارد
l تایپ  E  در 7/26% موارد
lتایپ  F  در 5/1% موارد
l موارد نا مشخص در 3% موارد رخ داده است. 
lتوکسین های تایپ  D  و  C  باعث ایجاد بوتولیسم در حیات وحش و حیوانات اهلی میشود ولی باعث ایجاد مسمومیت غذائی انسان نشده اند،
lبا این وجود به نظر میرسد انسان نیز نسبت به این توکسین ها حساس باشد زیرا در پریمات های غیر انسان نیز بیماریزا هستند
lتوکسین  G  نیز معمولا باعث مسمومیت غذائی انسان نمیشود
 
lجایگاه توکسین بوتولینوم در طبقه بندى جنگ افزارهاى بیولوژیک
lهمانطور که در مبحث اپیدمیولوژی بیوتروریسم نیز ذکر شد جنگ افزار های بیولوژیک را بر اساس بعضی از ویژگی های مشترک آن ها به سه گروه، طبقه بندی می کنند و توکسین بوتولینوم را جزو گروه " الف" قرار میدهند. ویژگی های این گروه عبارتست از : 
l1 ـ  به آسانی منتشر میشوند و یا از فردی به فرد دیگر انتقال می یابند0 (توکسین بوتولینوم را می توان به آسانی تهیه و منتشر کرد ولی فاقد قابلیت انتقال از فردی به فرد دیگر میباشد) 0 
l2 ـ  موارد مرگ زیادی به بار می آورند و اثرات مهمی بر بهداشت عمومی، اعمال می نمایند. (توکسین بوتولینوم به عنوان قوی ترین سلاح میکروبیولوژیک به حساب می آید) 0 
l3 ـ  باعث ایجاد وحشت عمومی و از هم پاشیدگی جامعه میگردند. (در موارد مسمومیت شدید در عرض یک روز ممکن است انسان های کاملا سالم را به سرعت به کام مرگ فرو ببرد و یا منظره های وحشتناک فلج پائین رونده را ایجاد کند) 0 
l4 ـ  جهت جبران لطمات بهداشتی ناشی از آنها و سازماندهی مجدد، نیاز به عملیات ویژه ای میباشد
 
lدوره نهفتگى
lسرعت و شدت بروز علائم بوتولیسم در ارتباط  مستقیمی با مقدار توکسین جذب شده میباشد. دوره کمون بیماری از 2 ساعت تا 8 روز میتواند متغیر باشد
lولی به طور معمول، 72ـ12 ساعت بعد از صرف غذای آلوده رخ میدهد.
l در یکی از طغیان های بزرگ بیماری، موارد جدیدی به فاصله سه روز بعد از موارد اولیه، حادث گردیده است
l دوره کمون بوتولیسم زخم، قدری طولانی تر از بوتولیسم غذائی میباشد
l ولی دوره نهفتگی بوتولیسم استنشاقی، مشخص نمی باشد زیرا تا به حال موارد معدودی در انسان رخ داده است.
lاز طرفی این دوره در میمون در حدود 80ـ12 ساعت محاسبه شده
l و در ارتباط  با مقدار افشانه به کار رفته بوده است
l ضمنا در سه مورد شناخته شده انسانی، این دوره در حدود 72 ساعت بوده است
l احتمالا در این موارد، مقدار توکسینی که به صورت افشانه وارد ریه ها شده است مقدار ناچیزی بوده است
 
lسیر طبیعى
lشدت علائم بوتولیسم ممکن است از بیماری به بیمار دیگر متفاوت باشد
l به طوری که در برخی از بیماران فقط  باعث ایجاد خستگی خفیفی می شود
l در بعضی دیگر در عرض یک روز منجر به مرگ، می گردد و از این لحاظ  یکی از علل مرگ ناگهانی به حساب می آید 
lاین بیماری به طور طبیعی به سه شکل بوتولیسم غذائی، بوتولیسم زخم و بوتولیسم روده ای (شیرخواران و بالغین) عارض میشود.
 
lتمامی اشکال بالینی بوتولیسم در اثر راه یافتن توکسین به گردش خون از طریق یک سطح مخاطی نظیر روده و ریه و یا محل زخم ایجاد میشود و توکسین مزبور، قادر به نفوذ به پوست سالم نمی باشد.
l ضمنا بوتولیسم زخم و بوتولیسم روده ای، نوعی بیماری عفونی ناشی از تولید توکسین کلوستریدیوم بوتولینوم در نسوج فاقد حیات (زخم) یا فضای داخل روده میباشد و ارتباطی به آزاد سازی توکسین بوسیله بیوتروریست ها ندارد
l لازم به تاکید است که در بوتولیسم غذائی، ایلئوس پارالیتیک، یبوست شدید و احتباس ادراری، شایع است
 
 
 
 
 
lعلاوه بر اشکال بالینی سه گانه مذکور، شکل بالینی دیگری از بیماری که ساخته دست انسان است نیز وجود دارد که بوتولیسم استنشاقی، نامیده میشود
l در اثر آزاد سازی افشانه های حاوی توکسین بوتولیسم، عارض میگردد.
lاین شیوه انتقال در پریمات های غیرانسان، به آزمون گذاشته شده
lبیوتروریست ها نیز به آن مبادرت کرده اند
l سه مورد اتفاقی آن در آلمان غربی در پرسنل دامپزشکی نیز اتفاق افتاده است. 
 
lوقتی توکسین بوتولیسم جذب بدن شد از طریق سیستم گردش خون به سیناپس های کولینرژیک محیطی
lاساسا به محل های اتصال عصب و عضله میرسد
l به طرز غیر قابل برگشتی متصل گردیده به طریقه آنزیمی باعث انسداد آزاد شدن استیل کولین در این محل ها میشود
lلذا تمامی اشکال بوتولیسم انسانی از یک چهره نرولوژیک مشترکی برخوردارند
l ولی با این وجود در بوتولیسم غذائی ممکن است قبل از بروز علائم نرولوژیک، با علائم گوارشی نظیر کرامپ های شکمی، تهوع، استفراغ یا اسهال مواجه شویم
l شاید ناشی از سایر متابولیت های باسیل ها باشد و در رابطه با توکسین خالص شده، به اثبات نرسیده است.
 
lبوتولیسم، نوعی بیماری حاد فاقد تب است
l باعث ایجاد فلج قرینه پائین رونده ای میشود که همیشه از سیستم عضلانی بولبر، آغاز میگردد.
lبه طوری که بوتولیسم بدون فلج های متعدد اعصاب مغزی، رخ نمی دهد.
l تظاهرات بالینی بیماری ارتباطی به تایپ توکسین ها ندارد ولی سرعت بروز و وسعت گرفتاری به نحو بارزی در بیماران مختلف، متفاوت است.
lمثلا بعضی از بیماران ممکن است علائم مختصری را نشان دهند در حالیکه بعضی دیگر ممکن است چنان به شدت مبتلا شوند که ماه ها نیاز به دستگاه تنفس مصنوعی داشته باشند،
l البته سرعت بروز علائم و شدت فلج، در ارتباط  با مقدار توکسین جذب شده و راه یافته به سیستم گردش خون است.
l مطالعات اخیر، نشان دهنده جوانه زدن مجدد آکسون ها به داخل عضلات فلج شده میباشد.
lپدیده ای که در بالغین ممکن است هفته ها تا ماه ها به طول بیانجامد.
 
l بیماران مبتلا به بوتولیسم، به نحو مشخصی دچار اشکال در دیدن، صحبت کردن و بلع هستند
l یافته های نرولوژیک بارز در تمامی اشکال بوتولیسم، عبارتست از :
lافتادگی پلک
l دوبینی
l تاری دید
l گشادی مردمک یا مردمکی که به آهستگی نسبت به نور پاسخ می دهد،
lدیزآرتری
lدیس فونی و اختلال بلع.
l به علت انسداد کولینرژیک پاراسمپاتیک محیطی، دهان بیماران ممکن است خشک و ناحیه حلق آنها قرمز رنگ باشد.
lتغییرات حسی، بروز نمی کند.
 
lوقتی فلج از محدوده عضلات بولبر، تجاوز نماید کاهش توانائی کنترل گردن، هیپوتونی و ضعف شدید نیز حادث میشود.
lدیسفاژی و کاهش رفلکس محافظت کننده  Gag  ممکن است نیاز به انتوباسیون داشته باشد
l استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی را ایجاب کند.
l رفلکس های تاندونی عمقی نیز در آغاز بیماری ممکن است ظاهر شوند ولی پایدار نبوده و در روز های بعد از شدت آنها کاسته شده و یا از بین می روند.
lدر بیماران درمان نشده ممکن است مرگ ناشی از انسداد راه های تنفسی به علت فلج عضلات حلق یا قسمت فوقانی دستگاه تنفس و ناکافی بودن حجم جاری به علت فلج دیافراگم و عضلات تنفسی فرعی، حادث شود. 
lاز آنجا که بوتولیسم، نوعی مسمومیت به حساب می آید مبتلایان به این بیماری فاقد تب بوده نهایتا به علت عفونت های ثانویه ای نظیر پنومونی آسپیراسیونی و امثال آن ممکن است دچار تب نیز بشوند.
lضمنا توکسین بوتولیسم به پارانشیم مغز نفوذ نمیکند
lلذا افراد مبتلا به بوتولیسم، دچار اختلال هوشیاری نمی باشند ولی دچار سستی بوده و به علت فلج بولبر، برقراری ارتباط  نیز برای آنان مشکل است
 
lدوره بیماری در انسان و حیوانات، عمدتا به مقدار سم مصرف شده، بستگی دارد
l هنگامی که دوز کشنده ای از توکسین وارد بدن گردد، بیماری حاد بوده
l میزان مرگ نیز زیاد خواهد بود.
l در صورت مصرف مقادیر کمتری از توکسین، شکل طولانی تر بیماری، حدود یک هفته یا بیشتربه طول می انجامد
lبوتولیسم شیرخواران با یبوست، اشکال در شیر خوردن، هیپوتونی، افزایش تراوش آب دهان و گریه ضعیف، ظاهر میشود
l گاهی انسداد راه های تنفسی فوقانی، اولین علامت بیماری را تشکیل میدهد
l عوارض بوتولیسم شیرخواران عبارتست از سندروم دیسترس تنفسی بالغین، آسپیراسیون، شکستگی استخوان ران، ترشح نامتناسب هورمون آنتی دیورتیک، پنومونی، اتیت میانی، آتلکتازی عود کننده، تشنج ناشی از هیپوناترمی، سپتی سمی، پنوموتوراکس فشاری (Tension) ، عفونت ادراری، استنوز ناحیه زیر گلوت، گرانولوم تراشــه 000 و تراکئیت
 
lبیماری ناشی از توکسین  A  شدید تر از تایپ  B  است 0
l بوتولیسم شیرخواران ممکن است باعث ایجاد مرگ ناگهانی بشود.
l اغلب موارد آن در سه ماهه اول زندگی اتفاق افتاده است
l میزان مرگ ناشی از بیماری در سنین بالاتر از 60 سالگی بیشتر از سنین پائینتر است
l ضمنا طبق اطلاعات موجود، میزان مرگ ناشی از بوتولیسم، قبل از فراهم شدن امکانات و وسایل فعلی مراقبت ویژه، در حدود 60% بوده است
l در حال حاضر بر اساس بعضی از گزارشات در صورت تشخیص و درمان سریع، میزان مرگ ناشی از بیماری در حدود 4% میباشد
 
lوضعیت جهانى و منطقه اى بیمارى
lبوتولیسم ناشی از آلودگی طبیعی مواد غذائی، بیماری نادری است
l در بعضی از کشور هایبزرگ صنعتی سالانه فقط  9 طغیان و به طور متوسط  24 مورد بیماری در سال گزارش میشود
l این بیماری انتشار جهانی دارد و موارد تک گیر، خانوادگی و همه گیری های محدود ناشی از آن  در مناطقی که فراورده های غذائی را تحت شرایطی تهیه می کنند که اسپورها به هنگام طبخ به طور کامل از بین نمی روند، گزارش شده است.
lهمچنین مواردی از بوتولیسم شیرخواران، از پنج قاره جهان گزارش گردیده ولی میزان بروز واقعی آن مشخص نمی باشد
l در نقشه 1 و 2 موارد گزارش شده بوتولیسم ناشی از آلودگی مواد غذائی و نوع شیرخواران، در سطح  جهان نشان داده شده است.
 
lوضعیت بیمارى در ایران با تاکید بر آندمیسیته و مطالعات انجام شده
lطی مطالعه ده ساله ای در انستیتو پاستور ایران جمعا  193 مورد کلوستریدیوم بوتولینوم، تشخیص داده شده است.
lنمونه های مورد مطالعه، شامل مدفوع، سرم خون و زخم بیماران و همچنین انواع ماهی های دریای خزر و نیز برخی از کنسروها و مواد غذائی نمونه برداری شده از نواحی مختلف کشور بوده است.
l توزیع و وفور سروتیپهای تعیین شده شامل 140 مورد سروتیپ E (52/72%)،  28 مورد سروتیپ A (5/14%)، 24 مورد سروتیپ B   (43/12%)   و 1 مورد سروتیپC  (5/0%)  کلوستریدیوم بوتولینوم بوده و سروتیپ های  D  و  F  و  G  مشاهده نشده است.
 
lاز لحاظ  آلودگی انواع ماهیها با سروتیپهای مورد مطالعه، مشخص گردیده که بالاترین درصد آلودگی مربوط  به ماهی های دریای خزر خصوصا کپورماهی
l همچنین ماهیهای شور، دودی و تخم ماهی شور و نیز کنسرو ماهی با سروتیپ  E  کلوستریدیوم بوتولینوم بوده
l آلودگی باسروتیپهای  A  و  B  کلوستریدیوم بوتولینوم نیز درماهی ها، کنسروهای نخود فرنگی، لوبیا سبز، خیار شور، کشک، عسل
lیک مورد سروتیپ  C  در مدفوع پرندگان، مشاهده شده است
lدر بررسی نمونه های مدفوعی شیرخوران 11ـ1 ماهه که از نظر بوتولیسم شیرخواران، مورد مطالعه قرارگرفته اند، سوش کلوستریدیوم بوتولینوم، را نیافته اند
 
lدر اواخر سال 1375 بیش از پنجاه نفر از سکنه لوشان در استان گیلان، دچار علائم منطبق بر بوتولیسم شده 19 نفر آنان در بیمارستان لقمان حکیم تهران بستری میشوند و مشخص میگردد که منبع آلودگی شامل پنیر محلی بوده است 
lطی مطالعه دیگری که در دانشگاه تربیت مدرس تهران بر روی نمونه های مختلف محیطی، انجام شده است مشخص گردیده است که تیپ  A  شایعترین ارگانیسم جداشده بوده است 
lدر سال 1377 پنج نفر از اعضاء یک خانواده در همدان، پس از صرف ترشی خانگی و خیار شور، یکی بعد از دیگری دچار علائم منطبق بر بوتولیسم شده در بیمارستان، بستری و تحت درمان قرار میگیرند.
lاولین بیمار پسر 12 ساله ای بوده که در آبان ماه 1377 با علائم بالینی پتوز دو طرفه پلک ها، دو بینی، تاری دید، اختلال در تکلم ، ضعف اندام ها و دیسترس تنفسی با تشخیص احتمالی بوتولیسم در  ICU  بستری شده و یک هفته بعد، مادر 30 ساله بیمار و دایی 18 ساله و 9 روز بعد عمه 24 ساله و پسر عمه او نیز با همان علائم، بستری میشوند
l0 تمام بیماران در منزل بیمار اول، خیار شور و ترشی خانگی خورده بوده اند. بیماران مزبور، پس از دریافت سرم تری والانت، جان سالم به در می برند
 
lعلاوه بر موارد فوق، موارد دیگری نیز در چاه بهار به دنبال مصرف ماهی کپور
l در تهران پس از مصرف تون ماهی جنوب و 000 رخ داده و در بیمارستان لقمان حکیم تهران بستری شده اند
l از مجموعه این مطالعات می توان نتیجه گرفت که اسپور، توکسین و در نتیجه بیماری بوتولیسم انسانی در ایران هم نظیر سایر نقاط  جهان وجود دارد
l از طریق غذاهای سنتی یا کنسروهای حرارت ندیده، منتقل میشود.
 
lروند زمانى
lروند زمانی و الگوی فصلی خاصی وجود ندارد.
l5 ـ  تاثیرسن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعى
lگروه های سنی مختلف در مقابل این بیماری حساس میباشند و توزیع جنسی متفاوتی نیز وجود نـــدارد
l میانگین سنی شیرخوارانی کـه بـا شیر خشک تغذیه می شـده انـد کمتـر از شیرخواران شیر مادر خوار، بوده است (7/6 هفته در مقابل 8/13 هفته
 
lتاثیر عوامل مساعد کننده
lممکن است شیر مادر باعث تعدیل شروع ناگهانی بیماری در شیرخواران و کاهش شدت علائم بوتولیسم گردد
l ولی در مجموع ، عوامل مساعد کننده بوتولیسم شیرخواران مشخص نمی باشد
l اغلب موارد بیماری در سنین کمتر از شش ماهگی عارض شده و با استقرار فلور طبیعی روده از میزان حساسیت نسبت به این شکل بوتولیسم، کاسته میشود.
lضمنا عوامل مساعد کننده بوتولیسم عفونی بزرگسالان (بوتولیسم شیرخواران در بزرگسالان) نیز مشخص نشده است
l ولی بیماران ممکن است سابقه بیماری گوارشی قبلی، جراحی یا دریافت آنتی بیوتیک اخیر را ذکر کنند
l7 ـ  حساسیت و مقاومت در مقابل بیمارى
lحساسیت نسبت به این بیماری، عمومیت دارد
l حتی پس از ابتلاء به بوتولیسم شدید و بهبودی بعدی هم ایمنی محافظت کننده ای ایجاد نمیشود و ابتلاء مکرر به این بیماری گزارش شده است
 
lمیزان حملات ثانویه
lعلیرغم دفع کلوستریدیوم بوتولینوم و توکسین آن به مدت چندین ماه از طریق مدفوع بیماران مبتلا به بوتولیسم شیرخواران، و دفع آن به مدت کوتاهتری از طریق مدفوع مبتلایان به بوتولیسم ناشی از مسمومیت غذائی، تا بحال حتی یک مورد انتقال انسان به انسان هم گزارش نشده است
 
l9 ـ  منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابلیت سرایت
lاسپورهای کلوستریدیوم بوتولینوم را از خاک مناطق مختلف جهان جدا کرده اند.
lاین اسپورها در فراورده های کشاورزی و از جمله در عسل نیز به فراوانی یافت می گردند
l وجود آنها در رسوبات دریائی و محتویات روده حیوانات و ازجمله ماهی نیز به اثبات رسیده است  
lتوکسین بوتولیسم در محلول ها فاقد رنگ و بو و طعم خاصی است
l به آسانی به وسیله حرارت 85 درجه سانتیگراد در عرض 5 دقیقه غیرفعال میشود
lلذا بوتولیسم ناشی از مصرف غذا همیشه از طریق غذاهائی منتقل میشود که حرارت ندیده و یا به اندازه کافی حرارت ندیده باشند.
lاز طرفی این توکسین از طریق هر نوع غذائی ممکن است انتقال یابد
lولی رایج ترین غذاهای آلوده شناخته شده عبارتند از کنسرو سبزیجات با اسیدیته پائین، باقلا، فلفل، هویج و غلات.
 
 
lیکی از تازه های اپیدمیولوژیک این بیماری وقوع بوتولیسم ناشی از مصرف غذاهای غیر کنسرو، در رستوران ها یا تهیه آن ها از اغذیه فروشیها میباشد.
lضمنا احتمال آلودگی پیاز، سیر سرخ کرده و سس پنیر در رستوران ها به اثبات رسیده است.
lهمچنین ماهی هائی که محتویات شکم آنها را بطور کامل تخلیه نکرده اند، ماست، خامه  (Cream cheese) و بادام زمینی. 
lبوتولیسم و توکسین بوتولینوم، مسری نیستند
l از فردی به فرد دیگر منتقل نمی شوند
lدر حالیکه اگر از وجود میکرب دیگری استفاده کرده
l با ایجاد تغییراتی در آن توانسته باشند بدینوسیله توکسین بوتولینوم را تولید کنند ضمن ایجاد مسمومیت، ممکن است مسری نیز واقع شود. 
 
lهرچند با توجه به ماهیت توکسین بوتولیسم، انتظار میرود جهت آلوده کردن آبهای آشامیدنی هم مورد استفاده قرار گرفته باشد
lولی تا کنون حتی یک مورد بوتولیسم ناشی از آلودگی آب، گزارش نشده است
lمیتواند حداقل به دو علت باشد :
l 1 ـ  توکسین بوتولیسم، به سرعت در مقابل اقداماتی نظیـر کلرینه کردن و هوادهـــی  (Aeration) آب های آشامیدنی، غیرفعال میشود
l 2 ـ  برای آلودگی موثر آب ها نیاز به تولید مقادیر زیاد و آزاد سازی منظم توکسین بوتولینوم است که عملا مشکل است.
 
 
lلازم به ذکر است که این توکسین در آب های تصفیه نشده و در نوشابه ها به مدت چند روز پایدار باقی می ماند
lلذا طی بروز طغیان بیماری در صورتیکه هیچ راه شناخته شده دیگری به اثبات نرسد به این موضوع نیز باید توجه داشته باشیم.
lدر صورتیکه برای انتشار توکسین از مواد غذائی، سوء استفاده شود طغیان حاصله را باید از طغیان طبیعی بوتولیسم، بازشناسیم.
lطی 20 سال گذشته اپیدمیولوژی بیماریهای منتقله از طریق غذا از وضعیت سنتی آن که ناشی از غذاهای خانگی بوده، فراتر رفته
l بیشتر ناشی از غذاهای کنسرو شده در مراکز تهیه مواد غذائی است و لذا این خصوصیات، منجر به رد گم کردن تروریست ها میشود  
 
 
 
lپیشگیرى اولیه به منظور حفظ  افراد سالم
lارتقاء آگاهی های بهداشتی مردم در مورد این بیماری اعم از راه های انتقال و علائم بالینی اولیه آن و تاکید بر اینکه هرگز از مواد غذائی که یک بار حرارت دیده
l سپس در محیط  خارج، یخچال یا داخل فریزر سرد گردیده و یا به کنسرو تبدیل گردیده است بدون گرم کردن مجدد استفاده نکنند
lبا مشاهده اولین علائم بیماری هرچه سریعتر به مراکز بهداشتی درمانی، مراجعه کنند، از اهمیت بهداشتی والائی برخوردار است
lاقلا از بروز بوتولیسم ناشی از مسمومیت طبیعی یا عمدی مواد غذائی می تواند پیشگیری کند
l اساس پیشگیری اولیه را تشکیل می دهد و در صورتی که خود بیماران با بهره گیری از آموزش های قبلی، با بروز اولین علائم بالینی در اسرع وقت به پزشکان آگاه، مراجعه کنند بدون شک، در اغلب موارد، موجبات نجات جان خود و سایر افراد جامعه در معرض خطر را فراهم خواهند نمود و به اهداف پیشگیری ثانویه نیز جامه عمل خواهند پوشاند.
 
lیخچال گذاری مواد غذائی، تاثیر ناچیزی بر سرکوب کلوستریدیوم بوتولینوم، اعمال می کند، به طوری که در دمای کمتر از 3 درجه سانتیگراد، رشد تمامی سویه های باکتری، متوقف میشود ولی در دماهای بالای 10 درجه سانتیگراد به رشد خود ادامه می دهند.
l از طرفی اسپور و توکسین تولید شده در دماهای پائین به مدت نامحدودی زنده و فعال باقی می مانند
l در صورتی که غذا های آلوده نگهداری شده در فریزر ماه ها بعد مجددا مصرف شوند و قبل از مصرف حرارت کافی نبینند باعث آلودگی مصرف کنندگان، خواهند شد 
lبا توجه به ارتباط  قطعی بوتولیسم شیرخواران و عسل، توصیه شده است از تغذیه شیر خواران باعسل، اکیدا خودداری شود 
lپیشگیری از بوتولیسم در حضور آنتی بادی خنثی کننده در سرم انسان، امکان پذیر است
l لذا ایمنی انفعالی را با تجویز آنتی توکسین اسبی یا ایمونوگلوبولین هیپر ایمون انسانی و ایمنی فعال را با تجویز توکسوئید بوتولینوم، می توان القاء نمود.
 
lاستفاده از آنتی توکسین به منظور پروفیلاکسی بعد از تماس، با توجه به کمیاب بودن و حساسیت زائی این فراورده، محدود میباشد
l لذا با عنایت به خطرات این فراورده در مورد اینکه آیا لازم است به منظور پروفیلاکسی بعد از تماس در افرادی که احتمال ورود توکسین بوتولیسم به بدن آنها وجود دارد و هنوز دچار بیماری نشده اند، مورد استفاده قرار گیرد یا خیر اطمینان کافی وجود ندارد
l طی مطالعه محدودی تعداد هفت میمونی را که در معرض افشانه توکسین بوتولیسم قرار گرفته بودند قبل از بروز علائم بالینی، تحت پوشش آنتی توکسین قرار دادند و مشاهده کردند که همگی زنده ماندند
lدر حالیکه از چهار میمونی که در شرایط  مشابهی آلوده گردیده و پس از ظاهر شدن علائم نرولوژیک، تحت درمان با آنتی توکسین مزبور قرار گرفتند 2 مورد آنها تلف شدند.
lاز طرفی تمامی میمون هائی که آنتی توکسین را قبل از قرار گرفتن در معرض افشانه آلوده، دریافت کرده بودند نیز هیچیک از علائم این بیماری را نشان ندادند.
 
lآلودگى زدائى
lعلیرغم قوی بودن توکسین بوتولیسم، مقاومت آن بسیار کم است و به سرعت خنثی میگردد، به طوری که در هوا در عرض 12 ساعت و در مقابل تابش نور خورشید در عرض 3ـ1 ساعت خنثی می شود.
l ضمنا حرارت 80 درجه سانتیگراد در عرض 30 دقیقه و 100 درجه سانتیگراد در عرض چند دقیقه باعث خنثی نمودن آن میگردد. همچنین در آب های حاوی 3 میلی گرم  /  لیتر کلر آزاد به فاصله 20 دقیقه تا بیش از 7/99% و در آب های تصفیه شده معمولی که حاوی 4/0% کلر آزاد هستند در عرض 20 دقیقه تا 84% آن خنثی میگردد
l بر این اساس، غذا های آلوده ای که حرارت کافی ببینند قابل مصرف خواهند بود
lولی با این وجود توصیه شده است تمامی غذاهائی را که مشکوک به آلودگی هستند باید از دسترس مصرف کنندگان، دور نموده جهت بررسی های لازم به مسئولین بهداشتی ، تحویل داد تا مورد آزمایش قرار گیرند.
 
lمدت دوام توکسین بوتولیسمی که از طریق افشانه های آلوده در محیط، منتشر شده است بستگی به شرایط  جوی و اندازه ذرات افشانه ها دارد. به طوری که افزایش شدید دما و رطوبت، باعث کاهش مقدار توکسین میشود
l افشانه های بسیار ریز نیز سرانجام در هوا پخش شده و رقیق و بی اثر می گردند و از آنجا که در هر دقیقه 1% توکسین های آزاد شده بوسیله افشانه ها خنثی میگردد کل توکسین آزاد شده در عرض 2 روز خود به خود خنثی خواهد شد. 
lبا توجه به اینکه توکسین های منتشر شده از طریق آئروسول در عرض 2 روز خنثی میگردد  
 
 
lاینکه دوره کمون بیماری حدود 3ـ2 روزه است انتشار مخفیانه افشانه های آلوده به توکسین بوتولیسم، زمانی کشف میگردد که دیگر نیاز به پیشگیری از تماس های بعدی نخواهد بود. 
lدر صورت تماس با افشانه های مشکوک، می توان با استفاده از عرق گیر، پیراهن، شال گردن یا دستمال، بلافاصله جلو صورت را گرفت زیرا توکسین بوتولیسم به پوست سالم نفوذ نمی کند ولی قادر به نفوذ به غشاء های مخاطی میباشد.
lپس از قرار گرفتن در معرض افشانه های آلوده باید به شستن لباس ها و پوست بدن با آب و صابون، اقدام کرد و اشیاء و سطوح آلوده را در صورتی که نتوان به مدت چند روز به حال خود رها نمود با محلول سفید کننده هیپوکلریت 01/0 درصد تمیز نمود
 
lکنترل عفونت
lکارکنان پزشکی که در خدمت بیماران مبتلا به بوتولیسم هستند بایستی احتیاط های همه جانبه را مراعات کنند ولی نیازی به ایزوله کردن بیماران مبتلا به بوتولیسم، نمی باشد
 
lپیشگیرى ثانویه
lتشخیص طغیان بوتولیسم ناشی از رهاسازی افشانه های آلوده، کار مشکلی نیست، زیرا در اینصورت با تعداد زیادی بیمار که از نظر زمان و مکان، تماس مشترک و مشابهی داشته  فاقد سابقه مصرف غذای مشترکی هستند، مواجه میشویم
lهرچند ممکن است شناسائی تماس های مشترک در ابتدا به دلیل جابه جائی انسان ها مشکل باشد
l توجه به نکات زیر ممکن است به تشخیص زودرس بیماری کمک نماید:
l1 ـ  عدم وجود تب مگر زمانی که یک عارضه عفونی، حادث شود
l2 ـ  قرینه بودن تظاهرات عصبی
l3 ـ  هوشیاری و پاسخ دهی بیمار
l4 ـ  عدم وجود اختلال حسی به استثناء تاری دید
l5 ـ  طبیعی بودن ضربانات قلب یا کاهش ضربانات در صورتی که هیپوتانسیون وجود نداشته باشد..
l تشخیص بالینی بوتولیسم، با انجام آزمایشات اختصاصی که اغلب نیاز به چندین روز وقت دارند تایید میگردد و انجام آزمایشات روتین، معمولا کمکی به تشخیص این بیماری نمیکند
l بنابراین تشخیص بالینی، اساس تشخیص زودرس و به موقع و پاسخ به یک حمله بیوتروریستی ناشی از بوتولیسم را تشکیل می دهد.
 
lتشخیص افتراقى بوتولیسم
lبوتولیسم اکثرا به نحو صحیحی تشخیص داده نمی شود
l در اغلب موارد به عنوان یکی از انواع پلی رادیکولوپاتی هائی نظیر سندروم گیلن باره یا میلر فیشر، میاستنی گراو یا بیماریهای سیستم اعصاب مرکزی مطرح میگردد
l ولی باید توجه داشت که این بیماری بر خلاف بسیاری از موارد فلج شل، به نحو بارزی باعث گرفتاری اعصاب کرانیال شده، ضعف و هیپوتونی خفیف تری در ناحیه پائین گردن ایجاد میکند، قرینه است و باعث اختلال حسی نمی شود
l در مجموع، با توجه به اهمیت تشخیص به موقع بوتولیسم و اینکه لازم است با ظن بسیار قوی به فکر تشخیص این بیماری باشیم در حالاتی نظیر گاستروآنتریت، میاستنی گراو، گیلن باره، مسمومیت با سموم ارگانوفسفره، مننژیت، آنسفالیت، اختلالات روانی، حوادث عروقی مغز، پولیومیلیت، هیپوتیروئیدی، فلج ناشی از آمینوگلیکوزیدها، فلج کنه ای، هیپوکلسمی، هیپرمگنزمی، مسمومیت با مونواکسید کربن، استفراغ خطیر حاملگی، ضربه به ناحیه حلق، عوارض دیابت 000 و میوپاتی های التهابی باید احتمال وجود بوتولیسم را نیز مد نظر داشته باشیم
l توجه کنیم که در سندروم میلر ـ  فیشر که یکی از اشکال بالینی گیلن باره است به جای فلج شل بالارونده ممکن است نظیر بوتولیسم، با فلج شل پائین رونده، مواجه شویم
 
 
lتست هاى تشخیصى
lنمونه های مفید عبارتند از سرم، مدفوع، محتویات آسپیره شده معده و در صورت امکان مواد استفراغی و غذاهای مشکوک.
lنمونه سرمی را باید قبل از شروع آنتی توکسین، تهیه کنیم.
lدر صورتیکه بیمار دچار یبوست باشد ممکن است جهت تهیه نمونه مدفوع کافی نیاز به انما باشد که در اینصورت باید از آب استریل و نه از محلول سالین استفاده نمود.
lآسپیراسیون محتویات معده و شاید مدفوع ممکن است جهت یافتن توکسین استنشاق
 
lتست استاندارد تشخیصی موارد مشکوک به بوتولیسم، بر روی نمونه های بالینی و مواد غذائی، شامل بررسی بیولوژیک بر روی موش است (Mouse bioassay) ، با بهره گیری از این شیوه حتی مقدار 03/0 میکروگرم توکسین را نیز میتوان کشف نمود و در عرض 2ـ1 روز نیز پاسخ میدهد
l هرچند در بوتولیسم زخم و بیماری نوزادان، ممکن است با منفی کاذب این تست مواجه شویم.
lضمنا جدا کردن ارگانیسم ها از مواد غذائی بدون جدا کردن توکسین بوتولینوم، برای تشخیص منبع آلودگی، کافی نمی باشد
lنمونه های مدفوع و محتویات معده را معمولا در محیط  بی هوازی کشت می دهند و در عرض 10ـ7 روز نتیجه را بررسی مینمایند
l سپس توکسین تولید شده در محیط  کشت را بوسیله روش  Mouse bioassay  مورد بررسی قرار میدهند.
l با بهره گیری از الکترومیوگرافی و تحریک مکرر عصب در 50ـ20 هرتز  (Hz) ممکن است بتوان عوامل مولد فلج شل را از یکدیگر باز شناخت.
lیافته های مشخصه الکترومیوگرافیک در بوتولیسم عبارتند از طبیعی بودن سرعت انتقال عصبی، طبیعی بودن فعالیت اعصاب حسی، الگوی امواج مختصر با دامنه کوتاه در اعصاب حرکتی و تغییر خیلی مشخص تر پاسخ افزایش یابنده با تحریک مکرر که در اغلب موارد فقط  در 50 هرتز یافت میشود. 
 
lجهت رد سریع بوتولیسم به عنوان عامل اصلی فلج حاصله، اقدامات تشخیصی دیگری نیز وجود دارد که از آن میان میتوان به بررسی مایع نخاع، اشاره کرد که در بوتولیسم، تغییری نمی کند
l در بسیاری از بیماریهای سیستم اعصاب مرکزی دستخوش تغییراتی واقع میشود.
l گرچه میزان پروتئین مایع نخاع در مراحل پیشرفته سندروم گیلن باره افزایش می یابد ولی در آغاز بیماری ممکن است طبیعی باشد.
l تصویر برداری از مغز، نخاع و قفسه سینه ممکن است به تشخیص خونریزی، التهاب یا نئوپلاسم ها کمک نماید. انجام تست با  Edrophonium  به آسانی باعث از بین رفتن علائم میاستنی گراو (و احتمالا در بعضی از مبتلایان به بوتولیسم) میشود، مشاهده پوست مخصوصا در ناحیه سر ممکن است وجود کنه عامل فلج کنه ای را نشان دهد
l سایر تست هائی که چندین روز بعد به نتیجه میرسد عبارتند از کشت مدفوع از نظر کامپیلوباکترژژونی به عنوان یک عامل آشکار کننده سندروم گیلن باره و بررسی اتوآنتی بادی های مرتبط با علل میاستنی گراو، سندروم  Lambert-Eaton  و سندروم گیلن با
/ 0 نظر / 147 بازدید