Health Station

Mohsen Heidari : The Epidemiology student at Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services

 
بیماری هاری (RABIES)
نویسنده : محسن حیدری - ساعت ۳:۳٦ ‎ق.ظ روز جمعه ٢٢ اردیبهشت ۱۳٩۱
 

بیماری هاری (RABIES) چیست؟

بیماری باستانی خطرناک

بیماری هاری به اندازه آفریش بشریت قدمت دارد واژه rabies یا هاری از واژه rabhas به معنی خشن از زبان سانسکریت گرفته شده است. بیماری خشن و خطرناکی که گاهی معرف خشم خدایان و گاهی در اثر جادوی جادوگران و حمله جنیان بروز می‌کرده است. لغت یونانی هاری layssa که هم‌اکنون برای معرفی جنس ویروس استفاده می‌شود نیز به معنی خشن می‌باشد. واژه لیزا در زبان انگلیسی به معنی گزیده شدن توسط سگ هم آمده است. اولین توصیف بیماری مربوط به دانشمندی در بابل مربوط به 23 قرن قبل از میلاد است. ذیمتر افلیس طبیب و فیلوسف یونانی 500 سال قبل از میلاد مسیح بیماری را شرح داده است. بوعلی سینا دانشمند نامدار ایرانی بیماری را با عنوان ترس از آب معرفی کرده و توصیه کرده محل گزش را تا 40 روز باز گذارند و از مواد تاول‌زا در محل زخم استفاده کنند. علمی‌ترین توصیف بیماری در ایتالیا توسط cairolamo صورت گرفته که 350 سال قبل از پاستور بیماری را در افراد زیادی بررسی و توصیف نمود. ترس از هاری در قرن نوزدهم همه اروپا را در بر گرفته بود. ترس به علت نوعی آلودگی ، نبودن درمان برای آن و همچنین خرافات بود. در سال 1885 میلادی بود که لوئیس پاستور با کشف روش درمان بیماری یکی دیگر از خدمات ارزنده‌ی خود را به بشریت اهدا نمود. 


هاری در جهان قدیم همواره یکی از بیماری‌های وحشتناک و خانمانسوز بوده که گاهی
به صورت فراگیر در انسان و حیوانات بروز نموده و عموماً انتقال آن را به انسان ناشی از گاز گرفتن سگ می‌دانستند. طبری فلمن وقایع سال 300 هجری از بروز همه‌گیری شدید بیماری هاری در بغداد یاد می‌کند و می‌گوید در این سال سگان و گرگان بیابان هار شدند و به مردم و چهارپایان حمله می‌کردند و موجب بروز هاری و هلاکت آنان شدند. شیخ محمود شبستری در سعادت نامه در مورد نشانی ترس از آب سگ هار می‌گوید.

 کشف سرم درمانی توسط ابوعلی‌سینا ابوعلی سینا اعتقاد داشت خون سگ هار پادزهر گزش سگ هار است وی برای نخستین بار به اثر  پادتن و پادزهر خون سگ هار در درمان بیماری هاری پی برده است و از این جهت به عنوان پایه‌گذار علم ایمنی‌شناسی می‌باشد.

چنانکه گفته شد در خون سگ هار پادتن ضد هاری وجود دارد و تجویز آن به ناحیه زخم مخصوصاً در اوایل گزش تا حد زیادی موجب کاهش و خنثی شدن ویروس می‌شود و به بدن فرصت مقابله می‌دهد. امروزه سرم هاری در ناحیه زخم تزریق و از راه عمومی نیز تجویز می‌نمایند. ابوعلی سینا نیز همین کار را از راه زخم توصیه کرده بود.

خانواده ویروس‌های رابدو ویریده:

رابدو به معنی فشنگ است زیرا شکل این ویروس در زیر میکروسکوپ شبیه فشنگ می‌باشد. اندازه قطر آنها 70 میکرون و طول آنها 180 میکرون است در حدود 400 زبانه کوچک گلیکو پروتئینی دور تا دور ویروس را فراگرفته است.

سویه‌های مختلف ویروس هاری:

ویروس هاری دارای سویه‌هائی هستند که اکثراً پس از پاساژهای متعدد بر روی سلولهای حیوانات مختلف از جمله خرگوش به شکل فیکس درمی‌آید. این سویه‌ها در تهیه‌ی واکسن مورد استفاده قرار می‌گیرند. معروف‌ترین این سویه‌ها عبارتند از:

  • سویه پاریس پاستور استرین: سازش یافته به کشف سلول خرگوش.
  • 21ـBKH  سویه پاستور خرگوش: سازش یافته بر روی سلولهای خرگوش.
  • سویه pitman moor سازش یافته بر روی سلول‌های دیپلوئید کلیه سگ.
  • سویه CVS_27 : ثابت هاری مغز موش.
  • CVS-11 : ثابت سلولهای BKH-21 .
  • سویه low EGG PASAGE : سازش یافته بر روی جنین جوجه.
  • سویه HLGH EGG PASAGE : سازش یافته بر روی جنین مرغ پس از 227 الی 230 بار پاساژ.
  • سویه KELEV : بر روی جنین جوجه پس از 100 بار پاساژ.
  • سویه Sad: سازش به کشت سلول BKH-21.
  • سویه vonkovo : نوعی از سویه بر روی هستند.

 

مقاومت ویروس در محیط:

ویروس‌های این خانواده بسیار حساس هستند و در طبیعت دوام ندارند. ظرف چند ساعت در بزاق خارج از دهان از بین می‌رود. در برابر مواد شیمیایی فوق‌العاده حساس است و در برابر نور آفتاب و اشعه آن سریعاً نابود می‌شود. در موارد گزیدگی که زخم‌ها به خوبی با الکل و یا موادی نظیر بتادین ضدعفونی می‌شوند و یا حتی در مورد با آب خالی شست و شو می‌شود تعداد بسیار زیادی از ویروس از بین می‌رود که سبب کم شدن احتمال مبتلا شدن به بیماری می‌شود. و یا سرعت پیشرفت آن را بسیار کم می‌کند به علت وجود لیپیر در غشاء به حلال‌های چربی نظیر صابود ، کلروفوم و استن حساس است. خشک کردن تدریجی سبب کاهش بیماری زائی ویروس می‌شود که با این روش پاستور اولین واکسن ضد هاری را تهیه کرد. گلیسیرین سبب حفظ خصوصیت بیماری زائی ویروس می‌گردد لذا بهترین ماده جهت حفظ بقای ویروس در نمونه‌گیری‌ها می‌باشد. در درجه حرارت 4 هفته‌ها و در 70- درجه در شرایط نگهداری خشک سالها زنده می‌ماند. جهت نگهداری ویروس از تامپون 195- درجه استفاده می‌شود. که در این شرایط ویروس سالها زنده می‌ماند. سویه کوچک هاری را در مغز موش کشت می‌دهند و سپس بر روی سلول‌های کشت می‌دهند. واکسن‌های کنونی از این ویروس تهیه می‌شوند. بیماری هاری یکی از مهمترین بیماریهای مشترک بین انسان و حیوان است که در خیلی از مناطق جهان شایع بوده و در ایران نیز به دلایلی که در ذیل اشاره خواهد شد ریشه‌کنی آن یک اولویت مهم به شمار می‌آید. میزان کشندگی‌ها بسیار بالا (100٪) است به طوری که پس از ظهور علائم بایلینی در انسان و حیوان قابل درمان نبوده و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود. موارد حیوان گزیدگی در ایران زیاد است این بیماری خسارات اقتصادی زیادی در دام ایجاد می‌کند و موجب تلفات دام‌ها می‌شود.
بیماری‌ هاری یک بیماری عفونی حاد و کشنده (آنسفالیت حاد) است که عامل آن RNA ویروسی متعلق به رابدو ویروس‌ها و جنس لیسا ویروس‌ها است. هاری به دو شکل تحریکی (خشمگین) و ساکت (فلجی) ظاهر می‌شود.  

شکل خشمگین (Furious Rabies) :

تحریکات زیاد ، عدم آرامش همراه با توهمات و نگرانی ، بی‌قراری ، دست و پا زدن ، دویدن ، حالت تهاجم ، گاز گرفتن و دیگر رفتارهای غیرطبیعی. ترس از آب در اولین دوره از نشانه‌های اختصاصی می‌باشد که با افزایش ترشح بزاق و اختلال در بلغ همراه است و موجب بروز علائم مشخص بیماری هاری می‌شود. به طور کلی علائم فعالیت حرکتی شدید بدنی شامل دویدن ، دست و پا زدن ، تحریک پذیری و عدم آرامش ، توهم و تغییر رفتار ، نگرانی و هیجان مشخصه این بیماری است. ترس از آب در هنگام تعارف آب و یا حتی فکر کردن در مورد آن ایجاد می‌شود. گاهی عدم توانایی در بلغ آب به علت فلجی عضلات حلق می‌باشد. ترس از هوا و ترس از نور هم در بیماری به وجود می‌آید همچنین نسیم ملایم ، نور شدید ، یا صدای بلند و لمس کردن ممکن است موجب تحریک‌پذیری و انقباض عضلات حنجره ، حلق و سایر عضلات تنفسی شود. انقباض‌های دیافراگم و عضله‌های تنفسی می‌شود. خواب آلودگی ، توهم ، حالت تهاجمی ، انقباض‌های عضلانی ، علایم مننژیت ، تشنج و فلج موضعی به صورت ظاهر می‌شود. اختلاف سیستم عصبی آتونوم شامل گشاد شدن نامنظم مردمک ، افزایش ترشح اشک ، بزاق ، تعریق ، کاهش فشار خون وضعیتی است. این دوره 2 الی 7 روز طول می‌کشد.

 

شکل فلجی (Paralytic Rabies):

دوره بیماری در این شکل به طور معمول طولانی‌تر از هاری خشمگین است. شکل فلجی کم‌تر شایع است (20٪ مورد) مهم‌تر این که در اغلب موارد تشخیص داده نمی‌شود و برکسب فرم هیجانی ترس از آب و نسیم و افزایش فعالیت یا تشنج به طور معمول وجود ندارد.

بیشتر افرادی به این شکل هاری درگیر می‌شوند که بیماری را از سویه‌های هاری خفاش یا ویروس ثابت می‌گیرند. در این بیماری ضعف ، سستی و گاهی از بین رفتن رفلکس‌های فلجی ظاهر می‌شود. بیماری گاهی به صورت فلجی قرینه و پیشرونده از نوع سندرم گلین باره در بیماران دیده می‌شود ، ادامه زندگی در نوع هاری فلجی از خشمگین بیشتر است این بیماری مخصوص گشوتخواران اهلی و وحشی بوده انسان و سایر حیوانات خونگرم پستاندار به طور تصادفی و اغلب از طریق حیوان گزیدگی به آن مبتلا می‌شوند. با در نظر گرفتن این که مهمترین ناقل بیماری سگها هستند ولیکن در طی یک بررسی که در ایالات متحده انجام شد نشان داده شد که در این کشور گربه نسبت به سگ‌ها بیشتر به هاری مبتلا می‌شوند زیرا که خصوصیات رفتاری ذاتی در گونه‌ی ویژه‌ای ممکن است احتمال ایجاد هاری را افزایش دهد به عنوان مثال گربه‌ها و راسوها عادات مشابهی دارند و می‌توانند در کنار هم به طور مسالمت‌آمیز زندگی کنند بنابراین گربه‌ها بیشتر در معرض راسوهای هار قرار می‌گیرند.

 

راههای سرایت هاری به انسان و حیوان:

ـ گاز گرفتن: اصلی‌ترین راه سرایت این بیماری می‌باشد.

ـ از طریق پوست سالم هاری سرایت‌پذیر نیست ولی از راه کوچکترین خراش یا زخم در
پوست این بیماری منتقل می‌شود.

ـ نسوج مخاطی: ویروس هاری از طریق مخاط آلوده نیز به انسان و حیوانات دیگر منتقل می‌شود. بنابراین سگها و گربه‌های به ظاهر سالم که در اواخر دوره نهفتگی بیماری هاری قرار دارند و هنوز علائم بالینی هاری در آنها ظاهر نشده است از طریق لیسیدن لب ، چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی می‌کنند بیماری هاری را انتقال می‌دهند به همین دلیل است که دامپزشکان همیشه به انجام واکسیناسیون هاری توصیه می‌کنند و به جلوگیری از آن می‌پردازند.

ـ تنفس: انتقال بیماری هاری از راه هوا اتفاق افتاده است ولی تنها در شرایط خاص و آن هم در هوایی رخ می‌دهد که حاوی غلظت بالایی از ذرات معلق یا قطرات حامل ذرات ویروس باشد این حالت در شرایط طبیعی وجود ندارد ولی در شرایط مصنوعی و تجربی
نشان داده شده است. در غارهایی که خفاش‌های زیادی وجود داشتند بیماری هاری از راه هوا به یک حیوان سالم منتقل شده است. خطر انتقال بیماری هاری از راه تنفس در شرایط عادی وجود ندارد.

ـ دستگاه گوارش: انتقال از این راه بعید است ولی ممکن است به ندرت اتفاق بیفتد به هرحال باید از خوردن گوشت و فراورده‌های دام‌های مبتلا به هاری خودداری کرد.

ـ وسایل آلوده: ویروس‌ هاری بسیار حساس است و تقریباً تمام ضدعفونی کننده‌های ویروس و حتی آب و صابون آن را از بین می‌برد بنابراین ویروس هاری از طریق وسایل آلوده فقط در موارد استثنایی منتقل می‌شود.

ـ انسان به انسان: تا به حال موارد معدودی انتقال هاری از طریق پیوند اعضایی که متعلق به جسد آلوده به هاری بوده در دنیا گزارش شده است که 2 مورد نیز در ایران در اثر پیوند قرنیه در سال 1373 گزارش شده است.

ـ جفت: در یک بررسی ویروس هاری را از جنین رحم و تخمدان‌های یک حیوان ماده جدا کردند که بیانگر این مسئله است که انتقال هاری از طریق جفت نیز بعید نمی‌باشد.

 

نقش خفاش‌های حشره‌خوار در انتقال هاری به انسان:

خفاش‌های مبتلا به هاری ویروس را در غدد بزاقی خود نگه می‌دارند و گونه‌های مختلفی را از جمله گربه‌ها ، گاوها ، انسان‌ها و غیره پس از اینکه مورد گاز گرفتگی خفاش‌های هار قرار می‌گیرند هاری را بروز می‌دهند.

 

نقش جوندگان در انتقال هاری:

با وجود اینکه جوندگان نسبت به آلودگی مصنوعی هاری خیلی مستعد هستند ولیکن هیچ گزارشی از انتقال هاری به انسان توسط جوندگان وجود ندارد زیرا که بندرت توسط گوشتخواران هار گاز گرفته می‌شوند.

 

کنترل بیماری هاری در حیوانات وحشی:

کنترل در حیوانات وحشی بسیار مشکلتر از کنترل در حیوانات اهلی است زیرا که بیماری در حیوانات وحشی خیلی سریع شیوع پیدا می‌کند و به راحتی نمی‌توان آن را با برنامه‌های کاهش جمعیت دامی کنترل کرد یکی از راههایی که به نظر می‌رسد آینده‌ای امیدبخش داشته باشد استفاده از واکسن‌های خوراکی در گونه‌هایی است که به عنوان مخزن ویروس هاری در حیات وحش مطرح هستند.

 

جانداران حساس به بیماری هاری:

انسان‌ها و تمام حیوانات خونگرم به هاری حساس هستند از لحاظ حساسیت میزبانان
به 4 دسته تقسیم می‌شوند:

دسته اول: با حساسیت خیلی زیاد که مهمترین حیوانات این گروه روباه ـ شغال ـ کایوت ـ موش ـ راسو و گرگ می‌باشند.

دسته دوم: با حساسیت زیاد شامل خرگوش ـ همسترـ گربه اهلی و وحشی ـ فوکچه‌هندی
ـ راکون و اسکونک.

دسته سوم: میزبان با حساسیت متوسط نظیر سگ ـ گربه ـ میمون ـ اسب ـ انسان ـ گوسفند و بز ـ گاو ـ انواع میمون ـ سنجاب و موش خرما.

دسته چهارم: میزبانان با حساسیت کم نظیر پرندگان البته لازم به ذکر است این دسته‌بندی به جز در مورد پرندگان چندان مفید نیست زیرا ایجاد عفونت در بدن دام‌های مبتلا بستگی به راه ورود ویروس و میزان جرم اولیه دارد با در نظر گرفتن این نکته که میانگین افرادی که براثر تماس با حیوانات اهلی هار مبتلا به هاری می‌شوند 5 برابر میانگین افرادی است که براثر تماس با حیوانات وحشی هار مبتلا به این بیماری می‌گردند. اهمیت اتمام واکسیناسیون در جمعیت حیوانات خانگی که می‌تواند سد محافظتی بین حیوانات وحشی هار و انسانها باشد کاملاً آشکار می‌شود.

 

پیشگیری:

هاری جزو آن دسته از بیماریهایی است که صرفاً پیشگیری مطرح است (اگر در خانه از حیوان نگه‌داری می‌کنید حتماً آن را به دام‌پزشک برده تا واکسن هاری به حیوان طی نوبت‌های ویژه تزریق گردد). اگر با وجود واکسیناسیون قبلی سگ یا گربه‌ی شما با هم نوعان خود نزاعی داشته و زخمی شده حتماً تاکید می‌گردد در اصرع وقت حیوان را به دامپزشک برده و در صورت نیاز خود نیز با مراجعه به مراکز بهداشتی واکسن هاری را طی چند نوبت دریافت کنید. (اگر به هر دلیلی توسط حیوانی دچار گزش شدید فوراً محل را با آب و صابون شستشو نمائید بهتر است آب با فشار باشد ، سپس روی زخم مواد ضدعفونی‌کننده مثل بتادین زخم ریخته و هرگز در مراکز غیرمجاز فاقد پزشک اجازه ندهید زحم حاصل از گازگرفتگی شما بخیه گردد چون پزشک ممکن است علاوه بر تزریق واکسن هاری سرم ضد هاری نیز هم به محل زخم و هم به صورت عمومی به شما تزریق نماید. درست است هر حیوانی که شما را گاز گرفت لزوماً ناقل هاری نیست اما هرگز هم نمی‌توان از این موضوع سرسری رد شد به خاطر داشته باشیم که مبتلایان به هاری هرگز شفا نیافتند ، مرگشان بسیار دردناک و سخت است اما با یک واکسیناسیون ساده هم برای دام و هم برای انسان قابل پیشگیری است. 1) هاری خاموش که حیوان آرام و فرمان‌بردار شده کم‌کم فلجی در اندام‌های حرکتی مشاهده می‌شود. 2) هاری خشمگین که علائم آن شامل تحریک‌پذیری و توهم انقباض شدید عضلانی ، انقباض حنجره و ریزش شدید بزاق ، فلجی و دوبینی ، واکنش‌های ترس از آب و نور و... می‌شود. 3) شکل ساکت فلجی هاری که بتدریج اندام‌های بدن فلج شده و انسان هوشیاری خود را از دست می‌دهد و در پایان این بیماری مرگ حتمی و وحشتناکی در راه است و تقریباً در حال حاضر به جز درمان‌های تسکینی نمی‌توان کاری برای بیمار انجام داد. 4) هاری خشمگین که خلق و خوی حیوان به یکباره تغییر یافته و به همه چیز حمله کرده و گاز می‌گیرد.

 

بیماری هاری:

مقدمه و اهمیت موضوع: هاری یک بیماری حاد و کشنده و ویروس سیستم مرکزی است که مخصوص گوشت‌خواران اهلی و وحشی بوده انسان و سایر حیوانات خونگرم پستاندار بطور تصادفی و غالباً از طریق گزش به آن مبتلا می‌شوند.

اهمیت بیماری به دلایل زیر می‌باشد:

1ـ میزان کشندگی بالا (100%) بطوری که پس از ظهور علائم بالینی چه در انسان و چه در حیوان متاسفانه درمان‌پذیر نبوده و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود.

2ـ افزایش روند حیوان گزیدگی انسانی که بناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان پیشگیری مجروهین می‌گردد که در مورد واکنس کلاً‌ و
در مورد سرم بخش اعظم آن از کشورهای خارج خریداری می‌گردد بطوریکه سالانه حدود 16 میلیارد ریال توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و فقط به خرید فوق اختصاص می‌یابد. 3ـ تلفات و خسارت اقتصادی که بیماری در دام‌ها ایجاد می‌کند.

 

وضعیت و پراکندگی بیماری در جهان:

با وجودی که بیش از یک قرن از کشف واکسن هاری توسط پاستور می‌گذرد به علت تنوع میزبان‌های حساس به بیماری در حیوانات اهلی و وحشی نظیر گوشتخواران ، علفخواران ، جوندگان ، خفاش‌ها هنوز بیماری در بیشتر کشورهای جهان از نواحی قطبی تا مناطق استوایی به صورت آندمیک وجود دارد و علی‌رغم پیشرفتهای حاصل در تکنولوژی و علوم پزشکی و پیراپزشکی و مطالعات گسترده دهه اخیر با کمال تاسف هنوز درمانی برای مبتلایان به هاری پس از ظهور علایم بالینی وجود ندارد. بطوری که علی‌رغم عدم گزارش‌دهی بسیاری از کشورها سالانه نزدیک به 6 میلیون نفر در دنیا علیه هاری واکسینه شده حدود 500000 نفر با فجیع‌ترین وضعی در اثر این بیماری جان می‌سپارند.  

وضعیت بیماری در ایران:

درکشور ما هم مشکل هاری وحشی و هم گرفتاری به هاری اهلی می‌باشیم ، هاری حیوانی به صورت آندمیک در تمام استان‌های کشور کم و بیش وجود دارد اما در مناطق جنگلی و کوهستانی شیوع آن بیشتر است مخازن هاری وحشی در نقاط کوهستانی گرگ و روباه می‌باشد. مخازن هاری شهری معمولاً‌ سگ های ولگرد و در موارد کمی گربه‌ها هستند. ضمناً‌ هر ساله تعداد زیادی از دام‌های اهلی در اثر ابتلای به هاری تلف شده و زیان‌های اقتصادی فراوانی را بوجود می‌آورند.

براساس آخرین گزارشات رسیده از استان‌ها در سال 1374 پراکندگی گاز گرفتگی انسان توسط حیوانات مختلف به شرح زیر است:

الف) استان‌های با آلودگی بسیار شدید ( بروز 230ـ177 درصد هزار نفر جمعیت) شامل استان اردبیل.

ب) استان‌های با آلودگی شدید (بروز 176ـ121 درصد هزار نفر جمعیت) شامل استان‌های گیلان ـ مازندران ـ آذربایجان شرقی ـ آذربایجان غربی و کهکیلویه و بویراحمد.

ج) استان‌های با آلودگی متوسط ( بروز 120ـ1/66 درصد هزار نفر جمعیت) شامل استان‌های خراسان ـ سمنان ـ مرکزی ـ زنجان ـ همدان ـ خوزستان ـ چهارمحال بختیاری ـ فارس ـ بوشهر و کرمان.

د) استان‌های با آلودگی کم (بروز 66ـ11 درصد هزار نفر جمعیت) شامل استان‌های تهران ـ کردستان ـ کرمانشاه ـ ایلام ـ لرستان ـ اصفهان ـ یزد ـ سیستان و بلوچستان ـ هرمزگان.

 

عامل بیماری :

ویروسی است نوروتروپ که از گروه رابدو ویروسی‌ها ، ویروس هاری در حرارت 50 درجه سانتی‌گراد در عرض 15 دقیقه و در حرارت 60 درجه و در عرض 35 ثانیه و در حرارت 100 درجه در عرض چند ثانیه از بین می‌رود ، بنابراین برای ضدعفونی کردن وسایل آلوده کافی است چند دقیقه آن‌ها را بجوشانند فلفل ـ الکل ـ خرمل سریعاً‌ ویروس رااز بین می‌برد.

هاری در حیوانات:

کلیه حیوانات خونگرم پستاندار اهلی و وحشی اعم از گوشتخوار ـ علفخوار ـ پرندگان ـ خفاش‌ها نسبت به بیماری هاری حساس هستند که این تعداد میزبان‌های مختلف موجب گسترش وسیع بیماری شده است. مسئله هاری شهری در ایران بیشتر مربوط به سگ و در موارد کمی گربه و سایر حیوانات است.

 

علائم بیماری در حیوانات:

دوره نهفتگی در سگ و گربه معمولاً‌ 3ـ2 هفته و گاهی چندماه است در حیوانات دیگر دوره کمون به حسب نوع حیوان فرق می‌کند و در غیر گوشت‌خواران طولانی‌تر از گوشت‌خواران می‌باشد ، نکته جالبی که باید به آن اهمیت داده شود این است که در سگ و گربه 10ـ3 روز قبل از علائم بالینی (بندرت بیشتر از 3 روز) ویروس در بزاق حیوان وجود دارد و می‌تواند بیماری را انتقال دهد به عبارت دیگر اگر سگ و گربه به درمان گزش آلوده به هاری باشند علائم بالینی حداکثر تا 8ـ5 روز بعد در حیوان ظاهر خواهد شد. خوشبختانه با بررسی‌هائی که توسط کارشناسان انستیتو پاستور ایران در نقاط مختلف کشور بر روی خفاش‌ها به عمل آمده تاکنون مورد مثبتی مشاهده نشده است.

 

 

علائم بیماری در حیوان

ـ اولین علامت بیماری در رفتار و عادات حیوان می‌باشد بطوریکه با الف) بیش از اندازه و به صاحب خود انس و الفت پیدا می‌کند و مثل اینکه از او استعانت می‌طلبد یا ب) عصبانی و بدخو گردیده غذای خود را بخوبی نمی‌خورد.

پیشرفت بیماری در موارد کمی به صورت فلجی (هاری ساکت) درآمده حیوان به گوشه‌ای پناه برده ابتدا دست‌ها و سپس پاها و بعد سایر اندام‌ها فلج شده و در اثر فلج دستگاه تنفس تلف می‌شود ، ولی در بیشتر مواقع پس از گذشت دوره تغییر رفتار ، حیوان  پریشان و مضطرب و کم‌کم به صورت وحشی و درنده درآمده به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشیاء مختلف پرداخته و خانه خود را ترک و بدون مقصد به هرجا می‌رود و به هرکس و هر حیوان که سر راه او باشد حمله می‌کند پس از مدتی در اثر دوندگی زیاد گرسنگی و تشنگی به علت عدم امکان بلع کف از دهانش سرازیر شده و مرتباً‌ به زمین می‌خورد ، صدای پارس حیوان خشن و ناموزون و بریده و حالت درندگی در چهره‌اش هویدا می‌باشد. سگ‌ها اغلب به وسیله مردم کشته می‌شوند و اگر فرار کنند بزودی در اثر فلج دستگاه تنفسی خواهند مرد. گربه پس از طی دوره به محل تاریکی می‌رود و اگر با چراغ به آنجا برود به افراد حمله می‌کند و مورد هاری پنجه‌های گربه مثل دندان سگ یا گرگ عمل می‌کند زیرا گربه دائما‌ً مشغول لیسیدن پنجه‌هایش می‌باشد و مرتب پنجه‌های آلوده به بزاق می‌شوند و موقع پنجه کشیدن بر روی دست و پا یا صورت انسان بیماری را از راه خراش انتقال می‌دهد. در حیوانات نشخوار کننده علائم هاری متفاوت است ولی همگی مشکلاتی از نظر بلع پیدا می‌کنند و آب و کف از دهانشان سرازیر می‌شود در چنین مواردی به هیچ‌وجه نباید دست را داخل دهان حیوان کرد. در روباه‌ها گاهی دوره کمون طولانی شده تا یک فصل طول می‌کشد و در تمام این مدت حتی بدون اینکه دارای آنتی بادی باشد بیماری را انتقال می‌دهند مقدار بزاقی که گرگ دفع می‌کند خیلی بیشتر از سگ می‌باشد.
ضمناً در یک بررسی سگی که با ویروس نوع ایتوپی آلوده شده بود پس از ظهور علائم بالینی به تدریج بهبودی یافته و به تناوب مدت 305 روز ویروس را در بزاق خود داشته پس امکان ناقل سالم بودن در سگ هم وجود دارد.

  

علائم بیماری در انسان

بیماری در انسان دارای 4 مرحله است که عبارتند از:

الف) دوره کمون بیماری: بین 8ـ2 هفته و گاهی کمتر تا 5 روز و به طور نادر تا 1 سال و بیشتر.

عوامل موثر در دوره کمون:

1ـ فاصله محل گازگرفتگی تا مغز: هرچه این فاصله کمتر باشد بیماری زودتر ظاهر
خواهد شد.

2ـ وسعت جراحات: هرچه وسعت جراحات بیشتر باشد انتشار ویروس بیشتر و دوره کمون کوتاه‌تر خواهد بود.

3ـ نوع حیوان مهاجم: گاز گرفتگی به وسیله حیوانات وحشی خصوصاً گرگ خطرناک و سریع‌الانتشار از گزش حیوانات اهلی است.

4ـ کیفیت محل گاز گرفتگی: گاز گرفتگی‌هایی که از روی لباس انجام گیرد دوره کمون بیشتری از موارد مشابه در نقاط عریان بدن را خواهد داشت.

5ـ سن: در بچه ها دوره کمون کوتاه‌تر از بزرگسالان است.

6ـ عوامل دیگر: عوامل دیگری مثل حدت ویروس و راه ورود ویروس در دوز کمون بیماری موثرند (اگر ویروس از راه تنفس وارد شود دوره کمون کوتاه‌تری خواهد داشت)

ب) دوره مقدماتی بیماری:

 این دوره 3ـ2 روز قبل از ظهور علائم اصلی بیماری بوده و دو تا سه روز و گاهاً یک هفته تا ده روز بطول می‌انجامد. نشانه‌های مهم این بیماری: خستگی ، بی‌اشتهایی ، افسردگی ، بی‌قراری ، تف‌ اندازی ، سوزش و خارش و گاهی درد محل گزیدگی ، هیجان ، تحریک‌پذیری ، بی‌خوابی ، تب و دردهای شکمی.

ج) دوره برانگیختگی ، مهمترین علائم:

1ـ تحریک‌پذیری شدید: بیمار در اثر کوچکترین صدا یا نور یا سایر محرک‌ها بشدت متشنج شده و دچار انقباضات شدید عضلانی شده خود را به در و دیوار زده و اطراف دهان را کف می‌پوشاند.

2ـ عطش: بیمار عطش فراوان داشته ولی به علت انقباضات عضلات گلو قادر به نوشیدن آب نمی‌باشد و هنگام نوشیدن عق می‌زند و احساس خفگی می‌نماید.

3ـ هیدروفوبی: بیمار با دیدن یا شنیدن صدای آب به شدت تحریک می‌گردد.

4ـ آئروفوبی: عبور هوا از روی صورت نیز باعث تحریک بیمار می‌شود.

5ـ صدای بیمار خشن ، لب‌ها برگشته ، نگاه او ثابت و متحیر و مردمک چشم مستع و اشک از چشمان وی سرازی می‌شود گاهی حالت لوچی ظاهر می‌گردد.

د) دورو اغما: بیمار به تدریج با افزایش و تشدید انقباضات عضلانی و نخوردن غذا و نیاشامیدن آب ناتوان و فرسوده شده و در اثر انقباضات شدید عضله قلب و بالاخره فلج دستگاه تنفسی فوت می‌نماید ضمناً نوع فلج در بیمار هار از نوع بالا رونده و قرینه می‌باشد به همین جهت گاهی با بیماری گلین‌بارد اشتباه می‌شود. نکته جالب اینکه از ابتدا تا انتهای بیماری هوش و هواس بیمار پابرجا بوده و به اطرافیان خود با ایما و اشاره توصیه می‌کند که به او نزدیک نشوند و این یک معیار تشخیص برای پزشک معالج می‌باشد.

ه) مرحله مرگ: تشخیص هاری ، مورد مظنون: هر نوع تماس مشکوک انسان با بزاق حیوان (تا مدت حداکثر 14 روز در گوشتخواران و 4ـ3 ماه در علفخواران) به عنوان حیوان گازگرفتگی و مشکوک به هاری بوده بایستی ثبت و گزارش گردند.

ـ تشخیص محتمل:

بروز علائم بالینی آسنالومیلیت (ترشح بزاق ـ سردردـ هیدروفوبی مفتوفوبی و...) با توجه به سابقه بیمار (تماس با بازاق حیوان و یا گزش و یا پیوند عضو)

ـ تشخیص قطعی: جدا کردن ویروس از مغز و یا بزاق و یا پوست ناحیه گردن و یا مشاهده اجسام‌نگری در سلول‌های عصبی و مغز.

توضیح: کلیه موارد ب و ج (محتمل و قطعی) می‌بایستی به عنوان مورد هاری ثبت و ضمن گزارش تلفنی فوری در آمار ماهیانه نیز منظور و فرم بررسی همه‌گیر‌شناسی انفرادی جهت آنان تکمیل و از طریق معاونت بهداشتی و دانشگاه‌ها و دانشکده علوم پزشکی به اداره کل پیشگیری و مراقبت بیماریها ارسال گردد.

 

تشخیص هاری در انسان:

الف: قبل از بروز علائم

1. تشخیص هاری در حیوان مهاجم به وسیله دکتر دامپزشک

2ـ تحت مراقبت قرار دادن سگ گزنده به مدت 10 روز تمام ، و اگر تا روز تزریق نوبت چهارم واکسن (روز چهاردهم) سگ زنده ماند مسلماً هار نیست و باید از ادامه واکسیناسیون شخص گزیده شده خودداری شود.

3ـ کشتن حیوان مشکوک به هاری و ارسال سر حیوان به انستیتو پاستور( بریدن سر حیوان باید بوسیله مامورین دامپزشکی یا بهداشت با استفاده از وسایل کامل حفاظتی انجام گیرد و در یک کیسه نایلونی ضخیم غیرقابل نفوذ قرار داده و آن را در یک یخدان پر از یخ قرار می‌دهند).

4ـ نمونه‌برداری از بافت مغز با استفاده از کیت‌های مخصوص نمونه‌برداری. 

ب: بعد از ظهور علائم و مرگ

پس از ظهور علائم هاری و به منظور تشخیص قطعی بیماری در انسان پس از فوت می‌بایستی مراتب تلفنی با بخش هاری و به منظور نمونه‌برداری (اتوپسی) (علائم و هماهنگی و اقدام لازم به عمل آید).

درمان:

هرچند بیمار مبتلا به هاری پس از ظهور علائم بالینی قاعدتاً محکوم به مرگ می‌باشد ولی به دلیل اینکه سه مورد بهبودی از بیماری در انسان و موارد بیشتری درحیوانات گزارش شده است بیمار را باید تحت مراقبت‌های ویژه قرار داد. به این ترتیب که او را در یک اطاق کم‌نور در محلی بی‌سرو صدا و ساکت و آرام بستری نموده ، اقدامات زیر را انجام داد:

  • تامین تعادل الکترولیتی
  • تزریق داروهای آرام‌بخش و ضد تشنج
  • تزریق آنتی بیوتیک در صورت وجود عفونت.
  • ساکشن مواد ترشحی از ریه و باز نگهداشتن راههای تنفسی و در صورت امکان استفاده از دستگاه ریه مکانیکی.

نکته: افرادی که از بیماران هار مراقبت می‌نمایند باید قبلاً ‌بر علیه بیماری هاری واکسینه شده باشند و در تمام مدت تماس از ماسک ، دستکش ، عینک استفاده نمایند. ضمناً تمام کسانیکه با بیمار هار تماس مخاطی داشته یا در معرض تماس با بزاق و تراوشات دهان بیمار قرار گرفته‌اند علی‌ الخصوص که دارای زخم باز یا ترک خوردگی در دست و پا باشند اگر قبلاً واکسینه نشده‌اند باید یک دوره کامل واکسن (پن نوبت) تزیری نمایند. جسد شخص فوت شده از بیماری هاری نباید به طول معمول کفن و دفت شود بلکه باید جسد را پس از ضدعفونی در یک قطعه بزرگ نایلون ضخیم غیرقابل نفوذ پس از پاشیدن پودرهای ضدعفونی کننده پیچیده و به صورت بسته‌بندی دفن بهداشتی نمایند.

 

اقدامات درمان پیشگیری در مورد افراد حیوان گزیده:

افرادی که مورد گازگرفتگی حیوانات قرار می‌گیرند اگر بلافاصله و در اسرع وقت به مراکز درمان پیشگیری مراجعه و تحت اقدامات درمان پیشگری قرار گیرند می‌توان از ابتلای به بیماری هاری در‌ آن جلوگیری کرد.  این اقدامات عبارتند از:

1) زدودن و خارج ساختن ویروس هاری از محل زخم: مهم‌ترین قسمت پیشگیری از هاری (تا 50%) رعایت کامل همین نکته است ، برای این کار لابلای زخم را با آب تمیز
وصابون (با استفاده از برس) حداقل به مدت 5 تا 10 دقیقه عمیقاً شستشو و در جریان
آب روان قرار دهید.

2) خارج کردن کف صابون از لابلای زخم: با استفاده از شیلنگ آب یا پیستوله آب پاش و به وسیله برس ، زیرا باقی ماندن صابون بعضی مواد ضدعفونی کننده را که بدنبال شست و شو مورد استفاده قرار خواهد گرفت خنثی می‌کند.

3) قطع کامل قسمتهای له شده.

4) ضد عفونی زخم با الکل 4 تا 70 درجه یا محلول بتادین 1% یا سایر مواد ضدعفونی کننده.

5) زخم حیوان گزیدگی را نباید بخیه زد: چون ویروس هاری بی‌هوازی بوده و در مقابل نور و اکسیژن هوا خاصیت حیاتی خود را از دست می‌دهد. البته در مورد زخم‌های بسیار عمیق که شریان‌های خون‌ریزی دهنده دارند استثنائاً می‌توان شریان را بخیه زد که در این صورت می‌بایستی مقداری سرم ضد هاری را در داخل زخم تزریق نمود.

6) تزریق سرم ضد هاری: مخصوصاً‌ در گزش توسط حیوانات وحشی ، متواری شدن حیوان مهاجم، زخم‌های عمیق و متعدد به ویژه در ناحیه سر و صورت و گردن با نوک انگشتان (20 واحد به ازای هر کیلوگرم وزن ، نصف آن در عضله و نصف دیگر در داخل و اطراف جراحت ، اگر بیش از 5 میلی‌لیتر باشد در دو محل جداگانه تزریق گردد.)

7) تزریق واکسن ضد هاری: در پنج نوبت در روزهای 5ـ3ـ14ـ30 (+90) حتماً در عضله دلتوئید ، در اطفال کمتر از 2 سال در ناحیه فوقانی جانبی ران (10ـ7 روز بعد از واکسیناسیون آنتی بادی در بدن شخص ظاهر می‌شود).

نکته: در افراد زیر دز اولیه واکسن 2 برابر افزایش می‌یابد: بیماری مزمن(نظیر سیروز کبدی) ، نقص ایمنی مادرزادی یا ابتلا به ایدز ، مصرف کورتیکو استروئیدها و داروهای ضد مالاریا ، فقر غذایی ، مراجعه با تاخیر (48 ساعت یا بیشتر) ، در افرادی که تزریق واکسن و سرم لازم باشد ولی سرم در دسترس نباشد.

عوارض واکسن: ندرتاً سرخی و تورم ناحیه تزریق ، تورم غدد لنفاوی مجاور و گاهی سردرد ، سرگیجه ، تهوع ، دردهای عضلانی ، خارش و کهیر (که با مصرف آنتی هیستامین و کورتون و اپی‌نفرین برطرف خواهد شد) آنسفالیت ، بسیار ندرتاً‌ 4ـ 1 هفته بعد از واکسیناسیون.

8) تزریق سرم و واکسن ضدّ کزاز

9) آنتی بیوتیک ترایی: به منظور پیشگیری از عفونت‌های ثانویه ( پنی‌سیلین‌ ، آموکسی سیلین ، سفالکسین) به مدت 10ـ7 روز.

10) تحت مراقبت قرار دادن حیوانات مهاجم: به مدت 10 روز ، اگر حیوان تلف شد واکسیناسیون تا آخر ادامه می‌یابد ، اگر سالم بود حیوان مسلماً هار نیست و ادامه واکسیناسیون لازم نیست.

11) نمونه‌برداری از حیوان مهاجم مشکوک.

برنامه کنترل و پیشگیری در سطح مراکز بهداشتی درمانی

1. آموزش مردم در زمینه ی اهمیت بیماری ، راههای سرایت و راههای جلوگیری از ابتلا به بیماری.

2. ایجاد هماهنگی بین واحدهای مختلف مستقر در سطح منطقه از قبیل شهرداری ، دامپزشکی ، محیط زیست ، بخش‌داری و... جهت اقدامات مربوط به بهسازی محیط و جمع‌آوری و دفن صحیح زباله ، اتلاف سگ‌های ولگرد و...

3. جلب همکاری و مشارکت مردم در زمینه‌ی جمع‌آوری و دفن صحیح زباله.

4. آموزش دامداران و روستائیان در زمینه همکاری با مسئولین دامپزشکی جهت شناسائی و قلاده زدن و واکسیناسیون سگ‌‌های خانگی و گله علیه هاری.

5. آموزش دامداران در زمینه‌ی عدم کشتارهای غیرمجاز.

 نکات مهم در درمان و پیشگیری بیماری هاری

1. تحت نظر گرفتن فقط برای سگ و گربه‌ی اهلی است ، و در حیوانات دیگر که دوره کمون متغیر دارند مصداق ندارد.

2. اگر واکسن تمام شده بود سرم را تزریق کرده و بعد از رسیدن واکسن ، دوز ولیه را 3ـ2 برابر و درجه هاری مختلف بدن تزریق کنید.

3. اگر سرم تمام شده بود و تزریق سرم لازم بود دوز اولیه واکسن را 2 برابر تزریق نمائید.

4. سرم هاری و سرم کزاز بایستی دور از محل واکسن همنام خود تزریق شود.

5. گزش موش خانگی و موش صحرایی و هرگوش نیاز به درمان هاری ندارد. ولی به شست و شو ، واکسن کزار و آنتی بیوتیک نیاز دارد.

6. در صورت وجود حساسیت قبلی به آنتی بیوتیک‌ها (کلرتتراسایکلین ، استرپتوماسین ، نئومایسین و آمفورتریسین b) واکسن هاری با احتیاط مصرف شود و در صورت بروز حساسیت به این آنتی‌بیوتیک‌ها یا پروتئین مرغی 5 واکسن از آمپولهای آنتی هیستامین ، اپی نفرین و کورتیکو استروئیدها استفاده می‌شود.

7. در ایران تا به حال هاری در خفاش گزارش نشده است ولی در کشورهای دیگر مثل آمریکا از منابع اصلی است.

8. پنجه کشیدن گربه (به علت لیسیدن پنجه) همانند گازگرفتگی در نظر گرفته می‌شود و درمان هاری می‌خواهد.

9. از مصرف کورتون و داروهای مضعف ایمنی تا یک ماه پس از آخرین دوز واکسن
خودداری شود.

10. از مصرف ویالهای سرمی با تغییر رنگ خودداری شود.

11. گاو ، گوسفند ، شتر یا بزی که توسط حیوان هار گزینده شده ، باید هرچه زودتر (حداکثر در یک هفته) زیرنظر دامپزشک ذبح شده و طبق نظر او عمل شود.

12. عوارض واکسن ضد هاری نادر بوده و گاهی سبب سرخی و تورم ناحیه تزریق ، تورم غدد لنفاوی مجاور ، سردرد ، سرگیجه ، تهوع ، دردهای عضلانی ، خارش و کهیر می‌شود. انسفالیت بسیار نادر بوده و در صورت بروز 4ـ1 هفته بعد رخ می‌دهد.

13. عوارض سرم ضد هاری نادر بوده ، گاهی سبب تب و کمی درد می‌شود(انافیلاکسی ، تورم عصبی عروقی و عوارض کلیوی بسیار نادر است)

14. در زنان حامله و افراد حساس به پروتئین مرغی از واکسن pcec استفاده نشود و در عوض از واکسن‌های vero یا hdc استفاده شود ( بقیه درمان مثل فرد بدون بیماری قلبی است).

15. اگر فرد گزیده شده پس از 7 روز از زمان گزش مراجعه کند تزریق سرم هاری ارزشی ندارد.

------------------------------------------------------------------------------------------------

با تشکر از خانم ها

سمانه جعفرزاده - حدیثه ایازی - سارا مزیدی - مریم نظری


 
 
 



Clock And Date onLoad and onUnload Example

اوقات شرعی

شنبه, شهریور ۴, ۱۳91