Health Station

Mohsen Heidari : The Epidemiology student at Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services

 
سل مقاوم
نویسنده : محسن حیدری - ساعت ٢:٥٤ ‎ب.ظ روز یکشنبه ٢٢ امرداد ۱۳٩۱
 

extremely drug-resistent tuberculosis (XDR-TB

Multidrug-ResistantTB (MDR-TB)


MDR-TB

تعریف  : سل MDR توسط انواعی از باسیل ایجاد می شود که به ایزونیازید و ریفامپین یعنی  به دو یا بیشتراز دو داروی اصلی در رژیم‌ های درمانی رایج مقاوم می باشند.

تعاریف

1. مورد قطعی سل مقاوم به یک دارو Confirmed mono-resistant
موردی از سل که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجادکننده آن در شرایط آزمایشگاهی به یکی از داروهای خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است.

 2. مورد قطعی سل مقاوم به بیش از یک دارو Confirmed poly-resistant

موردی از سل که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجادکننده آن در شرایط آزمایشگاهی به بیش از یکی از داروهای خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است؛ اما این حالت مقاومت همزمان به دو داروی ایزونیازید و ریفامپین را شامل نمی شود.

تعاریف

Confirmed MDR-TB 3. مورد قطعی سل مقاوم به چند دارو

موردی از سل که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد کننده آن در شرایط آزمایشگاهی حداقل به دو داروی ایزونیازید و ریفامپین مقاومت نشان داده است. هر چند که ممکن است همزمان نسبت به داروهای دیگر ضد سل نیز مقاوم باشد.

تعاریف

žمقاومت ذاتی : Natural

مانند مقاومت به پنی سیلین  .PAS,Thiacetazoneیا مقاومت مایکوباکتریوم بویس M.B. به. PZA

مقاومت ابتدایی :  Initial بدون سابقه مصرف داروی ضد سل یا سابقه مشکوک .
žمقاومت اولیه: Primary بدون سابقه مصرف داروی ضد سل.
žمقاومت ثانویه )اکتسابی  :(Secondary, به دنبال مصرف داروی مورد نظر.

MDR-TB

 In a survey of resistance in 58 sites on six continents conducted by WHO  from 1996 through 1999, primary resistance to at least one drug ranged from a low of 1.7 percent in Uruguay to a high of 36.9 percent in Estonia (median value 10.7 percent). Multidrug resistance was present in a median of 1.0 percent but was as high as
14.1, 10.8, 9.0, 9.0, and 5.0 percent in
Estonia,China, Latvia, Russian oblast of Ivanovo, and Iran.

MDR-TB

 Rates of primary MDR-TB were generally low, with a median of 1.4 percent, but secondary MDR-TB had a median reported rate of
13.0 percent . The highest proportions of secondary MDR-TB occurred in Latvia (54 percent), South Korea (28 percent),
and Russia (27 percent).

 

A mathematical model
estimated that 3.2 percent of all cases of tuberculosis in the world in 2000
were caused by multidrug
resistant strains.

XDR - TB

XDR-TB is TB that is resistant to any fluoroquinolone, and at least one of three injectable second-line drugs (capreomycin, kanamycin, and amikacin), in
addition to MDR-TB.

 

This definition of
XDR-TB was agreed by the WHO Global Task Force on XDR-TB in October 2006.

XDR - TB

Sometimes the bacteria are already drug
resistant if they come from a person who already has drug-resistant TB.

 

A second way of developing MDR-TB or XDR-TB is when a patient’s own TB develops resistance. This can occur when anti-TB drugs are misused or mismanaged. This happens when TB control programmes are poorly
managed, for example when patients are not properly supported to complete their
full course of treatment.

XDR - TB

 

when health-care providers prescribe the wrong treatment, or the wrong dose, or for too short a period of time; when the supply of drugs to the clinics dispensing
drugs is erratic; or when the drugs are of poor quality.

 

MDR--TB

A 2cm tuberculous
cavity typically harbours 100 million bacilli, it usually contains mutants
resistant to all antituberculous agents.

 

The probability that a
mutant organism is resistant to two antibiotics is the product of the
individual frequencies

مکانیسم‌ های مقاومت
داروئی

Resistant mutants in every 10(4) to 10(8).

INH     1 in 
10 (6).

Rif.      1 in 
10 (8).

PZA    1 in 
10 (6).

STM   1 in 
10 (7).

EMB   1 in 
10 (5).

مکانیسم‌ های مقاومت داروئی

بروز مقاومت در واقع بدلیل تماس جمعیتی از باسیل سل با یک دارو به صورت مونوتراپی می باشد که اجازه می دهد تعداد اندکی از ارگانیسم‌ های مقاوم به صورت انتخابی رشد و تکثیر پیدا کنند در حالیکه سوش‌ های حساس از بین می روند و در نتیجه باسیل‌ های حساس، ریشه‌کن می شوند ولی تعداد باسیل‌ های مقاوم، افزایش می یابد و رفته رفته کل جمعیت باسیل موجود در ضایعه را سوش‌ های مقاوم، تشکیل می دهند.

مکانیسم‌ های مقاومت داروئی

مونوتراپی یا درمان با یک دارو زمانی اتفاق می افتد که پزشک به طور غلط برای درمان سل، فقط یک دارو تجویز می نماید و یا اینکه بیمار، تنها یکی از دارو های تجویزی را مصرف می کند. همچنین ممکن است در یک رژیم داروئی که حاوی چند دارو می باشد و بیمار نیز مصرف دقیق و منظم دارد فقط یکی از دارو ها بر علیه باسیل فعال باشد که این حالت نیز مونوتراپی به حساب می آید.

Causes of DRعلل بروز مقاومت دارویی در سل

عوامل مرتبط با ارائه کنندگان

 عدم وجود دستورالعمل مناسب وجامع کشوری

عدم تبعیت پزشکان از دستورالعمل کشوری 

آموزش ناکافی پزشکان و کارکنان بهداشتی- درمانی مرتبط

علل بروز مقاومت دارویی در سل

عدم پایش صحیح درمان بیماران 

ضعف ساختاری یا اعتباری برنامه کنترل سل

عدم آموزش بیماران و خانواده آن ها

ضعف در اطلاع رسانی به مردم درزمینه رایگان بودن درمان ضدسل

علل بروز مقاومت دارویی در سل

عوامل مرتبط با دارو

کیفیت نامناسب دارو

نامنظمی در تأمین برخی داروهای ضد سل

نامناسب بودن شرایط ذخیره سازی دارو

تجویز دوز غلط یا ترکیب نامناسب دارویی

علل بروز مقاومت دارویی در سل

عوامل مرتبط با بیمار

تمکین ضعیف بیماران به درمان

نا آگاهی بیماران 

عدم دسترسی / عدم اطلاع از وجوددرمان ضدسل رایگان

علل بروز مقاومت دارویی در سل

عوامل مرتبط با بیمار

مشکلات موجود برای ایاب و ذهاب بیماران به مرکز بهداشتی درمانی 

نگرش منفی جامعه نسبت به بیماری

ابتلا به سوءجذب

اعتیاد / سوء مصرف مواد

پیدایش سل مقاوم به درمان    MDRنشانه ای از کنترل ناموفق سل در جامعه است.

بیماران در خطر سل مقاوم به دارو

žهر بیماری با علائم سل که سابقه شکست درمانی و یا عود با دارو های ضد سل دارد خطر مقاومت داروئی در وی بالا می باشد. خطر مزبور، مخصوصاً در بیمارانی که تحت درمان  با استراتژی DOTS و یا رژیم چند داروئی نبود ه اند بیشتر می باشد. بیمارانی که قادر به بیان جزئیات درمان از قبیل اسم دارو، طول مدت درمان و یا حتی رنگ و تعداد دارو های مصرفی نمی باشند بایستی در آن‌ ها به عدم تمکین صحیح درمانی فکر کرد و به عنوان احتمال مقاومت بررسی نمود. بیماران درمان شده در مناطق بدون حمایت داروئی قوی و برنامه‌ های منظم کنترل سل نیز بایستی از نظر وجود مقاومت، مورد شک قرار گیرند.

بیماران در خطر سل مقاوم به دارو

žشک بالینی به مقاومت بایستی زمانی ایجاد شود که در بررسی پرونده بیماران متوجه رژیم مصرفی ناکافی داروئی، اشتبا هات فاحش در تجویز انواع دارو ها، عدم تمکین صحیح به مصرف دارو و یا مصرف متناوب دارو وجود داشته باشد. žعدم پاسخ بالینی بیمار به درمان، حتی به صورت نسبی و ادامه تب بعد از چند هفته از شروع درمان چهار داروئی استاندارد بایستی ما را به فکر مقاومت داروئی بیاندازد. عدم منفی شدن کشت خلط بعد از دوّماه شروع درمان و نیز بدتر شدن یافته‌ های رادیولوژیک بعد از چند هفته از شروع درمان نیز مواردی هستند که احتمال وجود مقاومت داروئی را قویاً مطرح می نمایند.

بیماران در خطر سل مقاوم به دارو
انتقال باسیل MDR در جامعه به خوبی نشان داده شده است.

 وجود مقاومت داروئی بدون سابقه مصرف دارو های ضد سل، اغلب نشانگر حضور موارد زیاد مقاومت داروئی در جامعه ای است که بیمار در آن زندگی می کند و در واقع بیمار، باسیل‌ های مقاومی را از دیگران کسب کرده است. منشأ باسیل در این موارد افراد نزدیک و فامیل بیمار و همچنین همکاران و همکلاسی‌ ها و حتی افراد غریبه می باشند که بنحوی در تماس تنفسی با بیمار بوده  اند.

بیماران در خطر سل مقاوم به دارو

احتمال مقاومت داروئی در افراد ساکن در مکان‌ های با کنترل ضعیف عفونت بیشتر است.  این اماکن شامل بیماران مبتلا به نقص ایمنی بستری در بخش‌ های بیمارستانی دارای بیماران مبتلا به سل MDR می باشند که در واقع مسئله انتقال Nosocomial  (بیمارستانی) سل MDR را مطرح می نماید و اپیدمی  هائی از این طریق گزارش شده است.  همچنین انتقال باسیل  MDR‌در زندان‌ ها و مراکز بازپروری و سرای سالمندان و عقب ‌افتادگان ذهنی و افراد بی‌خانمان، گزارش شده است.

 

بیماران در خطر سل مقاوم به دارو :
کارکنان بهداشتی و افراد مسئول دراین مراکز نیز در معرض عفونت باسیل MDR قرار دارند و گزارشات زیادی از گرفتاری این افراد وجود دارد. همچنین افراد آلوده شده در این مراکز منبع خطر بالقوه ای برای افراد فامیل و جامعه از نظر انتقال باسیل مقاوم می باشند.

اشتبا هات درمانی
 

عدم درمان کافی بیماران مبتلا به سل حساس، منجر به خلق موارد مقاوم به چند دارو می گردد. در یک مطالعه در 35 بیمار مبتلا به سل MDR ، 28 بیمار (80%) سابقه درمان اشتبــاه قبل از تبدیل به مقاومت داشته اند.  تعداد اشتبا هات در درمان به ازای هر بیمار 3/93بوده است. اشتبا هات درمانی شایعترین اشتبا هات شامل :

 اضافه کردن یک دارو به رژیم درمانی در حال شکست،
رژیم‌ های درمانی اوّلیه ناکافی، عدم شناخت مقاومت در شروع درمان اوّلیه،  عدم وجود شناخت و اطمینان از تمکین بیماران در مصرف دارو و مصرف بی‌رویه ایزونیازید در پیشگیری داروئی   .بیشترین موارد اشتباه درمانی در بیمارانی مشاهده شده است که در بخش‌ های خصوصی تحت درمان قرار گرفته بودند.

MDR-TB 

پیدایش سل مقاوم به درمان    MDRنشانه ای از کنترل ناموفق سل در جامعه است.

Epidemiology of M(X)DR-TB at the global and regional level

Global Estimates of MDR-TB (2005)Annual incidence of MDR-TB cases 424,000

 (95% CI, 376k -620k),i.e., 4.3% (95% CI, 3.8%–6.1%) of the total of new and previously treated cases notified.

Estimated number of MDR-TB cases by regions, 2005

MDR-TB rates in new TB cases, 1994-2003

Rates of MDR among new
TB cases (WHO 2006)

Rates of MDR among
previously treated TB cases

Highest MDR-TB Rates

62% of MDR-TB cases in 3 Countries

XDR-TB

XDR-TB : The new threat

Countries with
confirmed XDR-TB cases as of February 2007

Latest Global TB
Estimates - 2005

Global Reports of XDR
TB


وضعیت سل مقاوم به چند دارو در ایران
 در مطالعه بر روی 1020مورد مسلول بستری در سال‌ های 74 و 75 در بیمارستان مسیح دانشوری 6/3 درصد از این موارد، مبتلا به سل MDR بوده اند.


وضعیت سل مقاوم به چند دارو در ایران

žدر یک مطالعه ، میزان باسیل مقاوم به یک دارو به صورت اوّلیه  در مورد ایزونیازید 15 درصد، ریفامپین 5/6 درصد، استرپتومایسین 13 درصد و اتامبوتول 10 درصد  و میزان بروز مقاومت تک‌داروئی ثانویه  به ترتیب بین 76-5/36 درصد در مورد ایزونیازید، 64-25 درصد در مورد ریفامپین، 38-5/22 درصد در مورد استرپتومایسین و 31-5/11 درصد در مورد اتامبوتول.  می باشد.  سل مقاوم به چند دارو MDR میزان مقاومت اوّلیه در بین 188 بیمار به ایزونیازید و ریفامپین به صورت توأم  3 درصد ولی در بیماران با سابقه یکبار درمان 5/22 درصد و با سابقه بیش از یکبار درمان  62 درصد .    

How common is XDR-TB?

We do not know at the moment, but XDR-TB is rare.

 

However, WHO estimates that there were almost half a million cases of MDR-TB worldwide in 2004, and MDR-TB usually has to occur before XDR-TB arises.

How common is XDR-TB? 

Findings from the only global study carried out so far showed that in some places perhaps as many as 19% of MDR-TB cases were in fact XDR-TB, but this is likely to be uncommon. 

Wherever second-line drugs to treat MDR-TB are being misused, the possibility of XDR-TB exists.

Evolution of drug-resistant TB

MDR-TB

  پیدایش سل مقاوم به درمان    MDR  نشانه ای از کنترل ناموفق سل در جامعه است.

درمان بیماران مبتلا به سل MDR

Management of  MDR-TB

کشت و تست حساسیت دارویی
در کشور ما، باید برای موارد زیر، آزمایشات کشت و تست حساسیت دارویی:

 1. بیماران دچار شکست درمان در گروه 2 درمانی و موارد مزمن سل (پرخطرترین)،

 2. افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا بهMDR-TB. البته در صورتی که دچار علائم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند.

3. بیماران دچار شکست درمان در گروه 1 درمانی

4. بیمارانی که اسمیر خلطشان در پایان مرحله حمله ای درمان
مثبت شده یا هنوز مثبت باقی مانده است. کشت و تست حساسیت دارویی

5.موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها نسبت به گروه های قبلی کمتر است) 

HIV+ .6 بیماران مبتلا به سل ریوی

7. بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبتزندانی

WHO vision on MDR-TB (2006-2015)

    Drug resistance surveillance and

management of MDR-TB integrated as

routine components of TB control,

providing access to diagnosis and treatment

for all TB patients and by all health care providers.

درمان و اداره بیماران مبتلا به سل MDR
درمان سل مقاوم به چند دارو مشکل و نیازمند دارو های گرانقیمت با عوارض جانبی زیاد و میزان تأثیر کمتر است.

ž بیماران مبتلا حاملین مزمن باسیل‌ های مقاوم هستند و این میکروارگانیسم‌ ها را در بین اعضاء خانواده و اجتماع، منتشر نموده و باعث گرفتاری افراد بیشتری می گردند. وقتی سل MDR مشخص می شود و یا از نظر بالینی شک به وجود آن مطرح است بایستی بیماران و باسیل ایجاد کننده بیماری، تحت بررسی کامل قرار گیرند. این بررسی در بستری اوّلیه و در بیمارستان صورت می گیرد

درمان بیماران مبتلا به سل MDR

žچنین بررسی‌ هائی سخت، وقت‌گیر و نیازمند مصاحبه‌ های تکراری با بیماران و مطالعه پرونده‌ های قبلی آن‌ ها می باشد که وضعیت بالینی، رادیولوژیک و مخصوصاً باکتریولوژیک این بیماران بررسی کامل می گردد. تمام درمان‌ های مصرفی قبلی و تماس با بیماران مبتلا به سل بایستی  ارزیابی گردند. 
žنتایج کشت‌ های باکتریولوژیک و تست‌ های حساسیت داروئی بایستی مرور و با یافته‌ ها و نتایج درمانی و وضعیت بالینی بیمار مطابقت داده شوند و مشورت و هماهنگی با آزمایشگاه مرجع سل صورت گیرد.  

درمان بیماران مبتلا به سل MDR

 

یکی از مهمترین مسائل در درمان بیماران مبتلا به سل MDR انجام تست‌ های حساسیت داروئی و طرح رژیم درمانی بر اساس نتایج آن می باشد. درمان با نظارت مستقیم (DOT) برای تمام بیماران مبتلا به سل MDR امری اساسی است. 

درمان بیماران مبتلا به سل MDR

رژیم های درمانی بیماران مزمن و مقاوم به چند داروی ضد سل به یکی از اشکال زیر قابل طراحی است:

• رژیم درمانی "استاندارد“  Standard           

• رژیم درمانی "ویژه هر بیمار" Individualized  

• رژیم درمانی "تجربی“Emprical              

برنامه ملی کنترل سل در کشور ما، بر اساس بررسی های علمی به عمل آمده و ظرفیت های موجود، شیوه طراحی اول یعنی "رژیم درمانی استاندارد" را برای خود پذیرفته است.

البته وضعیت مقاومت دارویی در این موارد به رغم قرار گرفتن روی رژیم درمان استاندارد باید با استفاده از تست حساسیت دارویی اثبات و ، الگوی آن تعیین شده و سپس رژیم درمانی بیماران براساس نتیجه آزمایش مزبور تعدیل و تصحیح گردد.

Group 1: oral first-line agents

Isoniazid, pyazinamide , ethambutol

In – vitro and in – vivo clinical data support use.

 Historical and clinical evidence suggests that these agents are most potent oral anti tuberculosis medications.

Ethambutol is generally bacteriostatic,but at high dose (25 mg/kg) can bactericidal.

Group 2: injectables

Streptomycin, kanamycin, amikacin, capreomycin.

 

Bactericidal. In –
vitro and in – vivo clinical data support use

Group 3: Fluorquinolones

Ciprofloxacin, ofloxacin, levoflacin, moxifloxacin, gatifloxacin, sparfloxacin.

 

Bactericidal. In–vitro and in-vivo clinical data support use. Newer agents

Group 4: bacteriostatic second-line drugs

Ethionamide,Prothionamide,

  cycloserine,PAS.

Bacteriostatic .in-vitro and in-vivo clinical data support use.  

Group 5: other drugs

(potentially useful agents with conflicting animal or clinical evidence or agents with unclear efficacy because of possible cross-resistance)

Clofazimine

Amoxicillin /clavulanic acid

Clarithormycin

Rifabutin

Thiacetazone

High – dose isoniazid  

TREATMENT OF MDR-TB

Chemotherapy

žThe initial empiric therapy of tuberculosis in areas with a known high prevalence of MDR-TB should include the standard recommendations plus whatever additional
drugs are necessary to assure that at least four drugs effective against the most prevalent
drug-resistant strains are included in the regimen .
žThis may require that six or more drugs be given until drug
susceptibility results are obtained.

 

TREATMENT OF MDR-TB

 

1. use any first – line oral agent to which isolate is sensitive .

 

 

Isoniazid, rifampicin , ethambutol , or
pyrazinamide.

TREATMENT OF MDR-TB

2. Use any an injectable to which an isolate is sensitive.

 

An amino glycoside or capreomycin. Inject able agents used for > 6 months after culture conversion since frequently one of only two bactericidal components of treatment regimen.  

TREATMENT OF MDR-TB

3) use a Quinolone .

 

If isolate resistant
to a lower – generation guinolone, but sensitive to higher – generation
guinolone , consider use of the latter.

TREATMENT OF MDR-TB

 

4) add as many second – line bacteriostatic second line agents as needed to make up the five – drug regimen.

 

TREATMENT OF MDR-TB

 

5. other drugs.

 

If regimen not contain five adequate medications, consider use of additional agents such as amoxicillin +clavulanate and clofazimine…

باید حداقل 4 دارو که به اثر بخشی آن بطور کامل یا تقریباً کامل مطمئن هستیم در رژیم دارویی مزبورگنجانده شود.

 • حداقل برای مدت 6 ماه و یا حداقل 4 ماه پس از زمانی که اسمیر یا کشت خلط بیمار منفی شده و منفی باقی مانده باشد، یک داروی تزریقی (آمینوگلیکوزید یا کاپرئومایسین) در رژیم درمانی بیمار قرار داده می شود.

• درمان حداقل تا 18 ماه پس از منفی شدن کشت بیمار ادامه می یابد.

• در برخی از موارد، پیرازینامید در رژیم دارویی این بیماران کارآیی داشته و حتی در تمامی طول دوره درمان تجویز می شود. 

• از میان داروهای خط دوم باکتریوستاتیک خوراکی (که شامل پارا آمینوسالیسیلیک اسید،سیکلوسرین، اتیونامید، پروتیونامید و تریزیدون می باشد) برای کامل کردن رژیم دارویی (چهاردارو) استفاده می شود. 

• چنانچه مجموع داروهای موثر به 4 قلم نرسد، از میان داروهای کم اثرتر (نظیر کلوفازیمین،کوآموکسی کلاو و کلاریترومایسین ) می توان 2 دارو را به رژیم دارویی بیمار افزود. 

• نظارت مستقیم روزانه DOTSباید در تمامی طول دوره درمان توسط پرسنل بهداشتی مطمئن صورت پذیرد. توصیه بر آن است که تمامی دوزهای دارویی بیمار تحت نظارت مستقیم دریافت شود.

طراحی رژیم درمانی استاندارد  باید تنها و تنها توسط  مراکز ارجاع کشوری / منطقه ای سل صورت پذیرد.

رژیم استاندارد اصلی مورد استفاده در کشور ما عبارتست از:

"افلوکساسین + آمیکاسین + سیکلوسرین + پروتیونامید + پیرازینامید+ اتامبوتول"

پایش درمان در موارد سل مقاوم به چند دارو 
 

ارزیابی بالینی توسط پزشک در ابتدای درمان؛حداقل دو هفته یکبار تا زمان منفی شدن
خلط 1و سپس ماهی یکبار

 اسمیر خلط ماهانه : کشت خلط ماهانه تا زمان منفی شدن کشت خلط و سپس هر دو ماه یکبار

اندازه گیری وزن در ابتدای درمان و سپس ماهانه

آنتی بیوگرام (تست حساسیت دارویی) 2 در ابتدای درمان

رادیوگرافی قفسه سینه (روبرو) در ابتدای درمان و سپس هر 6 ماه یکبار

پایش درمان در موارد سل مقاوم به چند دارو

اندازه گیری آنزیم های کبدی در ابتدای درمان و سپس هر سه ماه یکبارو همچنین اندازه گیری اورژانسی در صورت ظهور علائم بالینی هپاتیت

بررسی HIVدر ابتدای درمان

تست تشخیص بارداری در ابتدای درمان برای زنان در سنین باروری

اودیومتری در صورت فراهمی امکانات و با رعایت نکات مربوط به کنترل عفونت درمحیط، مناسب است که تست شنوایی سنجی در ابتدای درمان و سپس درصورت بروز درد، سنگینی و وزوز گوش (در طول مدت دریافت آمینوگلیکوزید) برای بیمار انجام و نتیجه آن در پرونده بیمار ثبت شود .پایش درمان در موارد سل مقاوم به چند دارو 

Cr و BUN وKدر ابتدای درمان و سپس ماهانه تا زمانی که بیمار داروی تزریقی دریافت می کند.اندازه گیری سطح اسیداوریک در ابتدای درمان (چنانچه در رژیم درمانی بیمار، پیرازینامید وجود دارد)

TSHدر ابتدای درمان و سپس هر 6 ماه یکبار (تا زمانی که اتیونامید، پروتیونامید و یاPAS در رژیم دارویی وجود دارد) در صورت تشخیص هیپوتیروئیدی، لازمست این تست بطور ماهانه تکرار معیارهای نتایج درمان در موارد سل مقاوم به چند دارو

بهبود یافته: بیمار تحت گروه 4 درمان که دوره کامل درمان خود را دریافت کرده و حداقل 5 کشت منفی پشت سر هم از نمونه هایی که با فاصله زمانی حداقل 30 روز از یکدیگر در طول 12 ماه پایانی درمان اخذ شده اند داشته باشد. 

 البته اگر در طول مدت مذکور تنها یک کشت مثبت بدون حضور شواهدبالینی حاکی از
عدم بهبودی یا بازگشت بیماری وجود داشته باشد که پس از آن حداقل 3 نمونه کشت منفی (با فاصله زمانی 30 روز از یکدیگر) حاصل شده باشد؛ همچنان بیمار به عنوان ”بهبود یافته“ ثبت می شود.    

معیارهای نتایج درمان در موارد سل مقاوم به چند دارو شکست درمان: بیمار تحت گروه 4 درمان که حداقل دو مورد از 5 آزمایش کشت به عمل آمده در 12ماه پایانی درمان وی مثبت گزارش شده یا بیماری که یکی از 3 آزمایش کشت پایانی وی مثبت بوده است

یا بیماری که به دلیل پاسخ بالینی ضعیف یا بروز عوارض جانبی، به طور زود هنگام تصمیم به قطع درمان وی گرفته شده است.

معیارهای نتایج درمان در موارد سل مقاوم به چند دارو

 

تکمیل دوره درمان: بیمار تحت گروه 4 درمان که دوره کامل درمان خود را دریافت کرده اما شرایط احراز تعریف بهبود یافته را به واسطه فقدان تعداد لازم نتایج باکتریولوژیک ندارد (مثلا انجام کمتر از 5آزمایش کشت در طول 12 ماه پایانی درمان).

فوت شده: بیمار تحت گروه 4 درمان که به هر علت در حین دریافت رژیم درمانی MDR-TB فوت نماید.

   پیگیری پس از خاتمه درمان

این بیماران لازم است هر سه ماه یکبار برای مدت حداقل 2  سال از زمان ختم درمان ضد سل، از نظراحتمال عود تحت بررسی بالینی و پیگیری قرار گیرند. در این بررسی ها، برای فرد چنانچه خلط داشته باشد باید آزمایش اسمیر و کشت خلط انجام شود.

جراحی در بیماران مبتلا به سل MDR

معمولاً جراحی را در بیماران با تخریب یک لوب و یا یک ریه به صورت کامل و یا آن‌ هائیکه کاویته‌ های بزرگ بدون پاسخ به درمان طبی دارند هموپتزی غیرقابل کنترل با درمان طبی توصیه می نمایند.

    پیش‌آگهی سل MDR
موفقیّت درمان در بیماران مبتلا به سل MDR متغیر و در مطالعات مختلف نتایج متفاوتی داشته است. پاسخ به درمانی به میزان گرفتاری ریوی، میزان فیبروز و تخریب ریه، تعداد دارو های باکتریسیدال ضدّ سلی که هنوز باسیل به آن‌ ها حساس باقی مانده است و بالاخره حمایت و پشتیبانی نظام بهداشتی از درمان این بیماران و قدرت بیمار در تحمّل و تمکین به درمان طولانی مدت، بستگی دارد. مطالعات اوّلیه میزان موفقیت درمانی را کمتر از 60 درصد نشان داده است.

پیشگیری بهترین راه پیشگیری از بروز موارد مزمن سل و گسترش MDR-TB اجرای کامل استراتژی DOTS است. در کشورهایی از جهان که چندین سال است استراتژیDOTS را به خوبی اجرا می کنند، موارد مزمن سل کمتر از 2% کل موارد سل ریوی اسمیر خلط مثبت را تشکیل می دهند. به عبارت دیگر، بهترین راه پیشگیری
از ایجاد مقاومت دارویی، تبعیت از راهنمای کشوری مبارزه با سل یعنی تجویز صحیح و کامل رژیم درمانی حاوی داروهای خط اول ضد سل به صورت تحت نظارت مستقیم روزانه یک ناظر مطمئن، علاقمند و آموزش دیده برای موارد سل حساس به دارو است.

پیشگیری شناسایی بموقع موارد سل مقاوم و سپس درمان هرچه سریعتر آنها با رژیمهای دارویی صحیح حاوی داروهای خط دوم ضد سل نیز می تواند اقدامی موثر برای
توقف چرخه انتقال سل مقاوم به دارو باشد. "مدیریت موارد سل مزمن و مقاوم به دارو"به اجزای استراتژی پیشینDOTS افزوده شده است. با این کار، از انتقال باسیل مقاوم به دارو از افراد مبتلا به سل مقاوم به سایرین جلوگیری می شود.

پیشگیری

انجام بموقع آزمایشات کشت و تست حساسیت دارویی برای افرادی است که احتمال مقاومت دارویی در آن ها بیشتر از سایرین است

Prevention of MDR

Prevent transmission of MDR: 


Early detection, MDR treatmen

     Avoid acquiring MDR during treatment:

•Adequate patient support and supervision
•Fixed dose combinations (FDC), patient kits
•Daily intensive phase dosing (rec #2,4)
•Intermittent dosing no longer an option for retreatment with
first line drugs
•May use HRE continuation phase if high levels H resistance in
new patients (rec #3)

Prevention of MDR

Prevent transmission of MDR: 

Early detection, MDR treatment

     Avoid acquiring MDR during treatment:

•Adequate patient support and supervision
•Fixed dose combinations (FDC), patient kits
•Daily intensive phase dosing (rec #2,4)
•Intermittent dosing no longer an option for retreatment with
first line drugs
•May use HRE continuation phase if high levels H resistance in
new patients (rec #3)

MDR-TB

 

  پیدایش سل مقاوم به درمان    MDRنشانه ای از کنترل ناموفق سل در جامعه است.

 

M. tuberculosis Resistance

 

In
TB, resistance is always the
expression of poor individual or general management of
patients

WHO vision on MDR-TB
(2006-2015)

    Drug resistance
surveillance and

management of MDR-TB integrated as

routine components of TB
control,

providing access to diagnosis and
treatment

for all TB
patients and by all health
care providers.

Global
MDR-TB and XDR-TB response plan 2007–2008

Strengthen basic TB and HIV/AIDS control, to
avoid creation of MDR-TB and XDR-TB

Scale-up programmatic management of MDR-TB and
XDR-TB

Strengthen laboratory services for adequate
and timely diagnosis of MDR-TB and XDR-TB

Expand MDR-TB and XDR-TB surveillance

Introduce infection control, especially in
high HIV prevalence settings

Strengthen advocacy, communication and social
mobilization

Pursue resource mobilization at global,
regional and country levels

Promote operational research, and research and
development into new diagnostics, drugs and vaccines


 
 
 



Clock And Date onLoad and onUnload Example

اوقات شرعی

شنبه, شهریور ۴, ۱۳91