Health Station

Mohsen Heidari : The Epidemiology student at Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services

 
سرخجه Rubella
نویسنده : محسن حیدری - ساعت ۳:٥٢ ‎ق.ظ روز یکشنبه ٢٢ امرداد ۱۳٩۱
 

سرخجه یکی از علل شایع بیماری‌های حاد تبدار و بثوری می‌باشد.


بیماری سرخجه :


عوارض:عفونت سرخجه در حاملگی می‌تواند منجر به سقط، مرده‌زایی یا نوزاد مبتلا به عفونت سرخجه مادرزادی گردد
 
 
تاریخچه

اولین توصیف دقیق از سرخجه درسال 1740 میلادی  به‌عمل آمد و اصطلاح روبلا درسال 1866 برای آن به کار برده شد. مطالعات در سال 1941 ثابت کرد ابتلاء مادر به ویروس سرخجه در ماههای اول آبستنی موجب کاتاراکت و بیماریهای قلبی در نوزاد وی می‌گردد.

 
اتیولوژی
ویروس سرخجه از ویروسهای RNAدار و نسبت به حلالهای چربی حساس است.در گروه توگاویروسها قرار دارد. انسان تنها میزبان طبیعی ویروس سرخجه است.
 
اپیدمیولوژی

 اپیدمیهای سرخجه در فواصل 6 تا 9 سال یک بار ولی به دفعات کمتری از همه‌گیریهای سرخک مشاهده می‌گردد. سرخجه بیشتر از همه در کودکان دیده می‌شود اما سن ابتلا به آن بعد از زمان معمول برای ابتلا به سرخک است.

  اما...
اپیدمیولوژی

اگر چه واگیر بودن سرخجه کمتر از سرخک و بسیاری از بیماری‌های دیگر کودکی است ولی با بروز اپیدمی در سربازخانه‌ها و یا مؤسسات شبانه روزی کلیه افراد حساس به بیماری مبتلا خواهند شد. عوامل موثر   ویروس سرخجه توسط گروه کثیری از عوامل شیمیایی، PH کمتر از   8/6 یا بیش از 1/8 و تحت اثر اشعه ماوراء بنفش غیرفعال می‌گردد. درحرارت اطاق تا 37 درجه سانتیگراد ویروس ناپایدار است و بهترین درجه حرارت جهت نگهداری آن 60 درجه سانتیگراد زیرصفر است.
 
راه انتقال
 
انتقال عامل بیماری از طریق ترشحات دستگاه تنفس شخص مبتلا صورت می‌گیرد و در اکثر موارد ناشی از تماس  طولانی و نزدیک با بیمار است. در برخی از کشورها تعداد قابل توجهی از بالغین (حدود 15درصد) فاقد آنتی‌بادی HI نسبت به سرخجه هستند.
مدت واگیری در سرخجه اکتسابی زمان سرایت‌پذیری بیماری کوتاه است و از یک هفته
قبل از بروز بثورات تا 5 روز بعد از آن ادامه خواهد داشت (حداکثر تا 21 روز بعد از بروز بثورات) اما حداکثر سرایت‌پذیری آن یک روز قبل از ظهور نشانه‌هاست....
 
نشانه‌های بالینی

بالغین یا اطفال بزرگتر :

 ورم ملتحمه، بثورات جلدی، چند غده لنفاوی بزرگ و حساس، افزایش درجه حرارت بین 2/37 تا 8/37 درجه سانتیگراد و ضعف مختصر، تظاهرات بالینی بیماری سرخجه هستند.

شدت در بزرگسالی مشخصات بثورات بثورات جلدی به صورت ماکول قرمز رنگ و کوچک هستند. بثورات جلدی کاملاً مسطح و دایره‌ای می‌باشند و  با وجود خصوصیات ذکر شده گاهی تشخیص آنها از بثورات سرخکی، بثورات مربوط به حساسیت دارویی و مخملک دشوار می‌گردد. بثورات جلدی ابتدا روی صورت و خط رویش مو در پیشانی، در اطراف دهان و پشت گوشها ظاهر می‌شود

 

..مشخصات بثورات

   معمولاُ بثورات جلدی در روی صورت خیلی شدید نیستند. در روی تنه تعداد آنها بسیار کم و اندازه بثورات جلدی حدود ته سنجاق و درموارد کمی به ابعاد 3 تا 4 میلی‌متر می‌رسد. در انواع شدید بیماری بثورات علاوه بر تنه روی ساعد و ساق پا دیده می‌شود.

سرخجه بدون بثورات جلدی :

   انواع خفیف و پنهان سرخجه با استفاده از روشهای اندازه‌گیری آنتی بادی وجدا کردن ویروس ثابت شده است و چندان هم غیرشایع نیستند.   این پدیده در مادرانی که در سه ماه اول حاملگی دچار شکل خفیف و غیر آشکار عفونت می‌شوند، اهمیت زیادی دارد.

 در یک همه‌گیری سرخجه حدود40 درصد از بیماران بثورات جلدی نداشتند و ابتلای آنها به بیماری با جدا کردن ویروس و بالا بودن عیار آنتی‌بادی ثابت شد. اشکال بدون بثورات جلدی سرخجه در اطفال زیر ده سال بیش از بالغین دیده می‌شود.

پاسخ ایمنی در سرخجه :

  پاسخ ایمنی هومورال به عفونت سرخجه بخوبی شناخته شده است در عفونت حاد سرخجه IgM اختصاصی قابل تشخیص است.

IgM معمولاً‌ در 4 روز بعد از شروع بثورات جلدی ظاهر می‌شود و 4 تا 12 هفته بالا باقی می‌ماند.

 IgG اختصاصی سرخجه یک شاخص طولانی مدت سابقه عفونت سرخجه است،IgG بعد از شروع بثورات جلدی شـروع به بالا رفتن می‌کند و در حدود 4 هفته بعد به اوج می‌رسد و عموماً برای تمام عمر باقی می‌ماند. 

سندرم سرخجه مادرزادی
 (CRS) :( CONGENITAL RUBELLA SYNDROME=CRS)

 جنینی که با ویروس سرخجه عفونی شده باشد، ممکن است با سندرم سرخجه مادرزادی متولد شودتعدادی از نقایص همراه با CRS ممکن است در هنگام تولد تشخیص داده شوند در حالیکه دیگر نقایص ماهها یا حتی  چندین سال بعد گزارش می‌شوند. تظاهرات CRS ممکن است گذرا (مثل پورپورا) یا تظاهرات دائمی (مثل کری، نقایص سیستم عصبی مرکزی، بیماری قلبی مادرزادی، مردمک سفید یا کاتاراکت)‌ یا بصورت علائم دیررس (مثل دیابت ملیتوس) باشند.

 

3مرحله مراقبت سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی :

مرحله 1 : برنامه‌ریزی جهت واکسیناسیون سرخجه:

   این مرحله با برنامه‌ریزی جهت استفاده از واکسن سرخجه  در برنامه واکسیناسیون
جاری کشور و انجام بسیج‌های واکسیناسیون سراسری به اجرا در می‌آید. ذکر این نکته ضروری است که برنامه واکسیناسیون سراسری بر علیه سرخک و سرخجه با پوشش بالغ بر 33 میلیون نفر از افراد 5 تا 25 سال در سال 1382 اجرا گردید.

مرحله 2 : برنامه‌ریزی جهت پیشگیری از CRS:

پایش پوشش واکسن سرخجه در بخش‌های عمومی و خصوصی در همه گروههای هدفی که واکسن دریافت می‌کنند برحسب سال و منطقه جغرافیایی صورت پذیرفته و مراقبت CRS بر حسب مورد (مراقبت مورد CRS) با بررسی و تست آزمایشگاهی هر مورد مشکوک انجام می‌گیرد.
مرحله 3 : برنامه‌ریزی جهت حذف سرخجه و سندرمسرخجه مادرزادی

در این مرحله هدف حذف سرخجه و CRS سازماندهی شده و برنامه معمولاً در هدف حذف سرخک ادغام یافته است. پایش پوشش واکسن سرخجه انجام گرفته و هدایت مراقبت موردی CRS با بررسی و انجام تست آزمایشگاهی در هر مورد مشکوک صورت می‌پذیرد.

مراقبت موردی به‌وسیله ارزیابی آزمایشگاهی هر مورد مشکوک به سرخک انجام شده و درصورت منفی بودن، نمونه مربوطه از نظر سرخجه بررسی می‌شود. مضافاً اینکه هر مورد مشکوک به سرخجه مستقیماً مورد بررسی قرار خواهد گرفت و (در صورت منفی بودن نتیجة سرخجه از نظر سرخک بررسی می‌شود

مراقبت  CRS

مراقبت جاری CRS مبتنی بر تشخیص

نوزادان 0 تا 11 ماهه مبتلا به CRS می‌باشد اگر چه تعدادی از علایم مربوط به CRS ممکن است تا سنهایبالاتر بارز نباشند. در کودکان با سن بالای یکسال تأئید سرخجه به‌عنوان عامل ناهنجاریهای مادرزادی خیلی مشکل است

پایگاهها و متخصصین زیر می‌بایستی در برنامه مراقبت بیماری مشارکت داشته باشند:

1- پایگاههایی که به‌طور عادی در مراقبت بیماریهای EPI مشارکت دارند (شامل کارمندان بهداشتی، پرستاران و اپیدمیولوژیست‌ها)

2- بخشهای نوزادان و واحدهای مراقبت ویژه نوزادان

3- سرویسهای زایمان دارای متخصصین زنان و ماما

4- بیمارستانهای عمومی دارای بخش اطفال

5- بیمارستانهای مرجع

6- متخصصین چشم – بینایی سنجی و کارمندان مراقبت اولیه چشم

7- متخصصین گوش و شنوایی سنجی

8- متخصصین قلب و جراحان قلب.

 
تعریف موارد

مورد مشکوک:

تعریف 1. هر کودک کمتر از یکسال که کارمندان بهداشتی در او مشکوک به CRS می‌شوند.

 

تعریف 2. هر کودک کمتر از یکسال دارای تاریخچه مادری مشکوک یا تأئید شده ابتلاء به سرخجه در دوران حاملگی.

 

تعریف 3. هر نوزادی با بیماری قلبی و یا مشکوک به کری و یا با یک یا چند علامت از علائم چشمی زیر: مردمک سفید (کاتاراکت)،کاهش دید،حرکات پاندولی چشم (نیستاگموس)، لوچی، کره چشم کوچک (میکروفتالموس)،قرنیه بزرگتر (گلوکوم مادرزادی)

مورد تأئید شده بالینی CRS
یک مورد تأئید شده بالینی، فردی است که توسط پزشک دوره دیده به ترتیب ذیل با 2 عارضه از گروه الف و یا یک عارضه از گروه الف و یک عارضه از گروه ب گزارش شود:‌
 
گروه الف : کاتاراکت، گلوکوم و یا کاتاراکت همراه با گلوکوم، بیماری قلبی مادرزادی، نقص شنوایی، رتینوپاتی پیگمانته.
گروه ب : پورپورا، اسپلنومگالی، میکروسفالی، ‌عقب ماندگی ذهنی، مننگوآنسفالیت، بیماری استخوانی رادیولوسنت،‌ زردی که در 24 ساعت اول تولد شروع شود.
 
تشخیص آزمایشگاهی عفونت سرخجه مادرزادی CRI)
نوزاد با تست خونی مثبت از نظر IgM سرخجه که تأئید بالینیCRS را ندارد بعنوان فردی
که عفونت سرخجه مادرزادی (CRI) دارد طبقه‌بندی می‌شود.

گزارش موارد :

برای هر مورد مشکوک به CRS علاوه بر تنظیـم لیست خـطی و اعلام به سطـوح بالاتر باید  یک فرم بررسی اپیدمیولوژیک نیز تکمیل گردد

 

مراقبت سرخجه :

تعریف موارد :
مورد مشکوک به سرخجه :
تعریف 1. هر بیمار در تمام گروههای سنی که کارمندان بهداشتی در او به سرخجه مشکوک هستند.
تعریف 2. هر بیمار با تب و راش ماکولوپاپولر همراه با یک یا چند از علائم زیر: بزرگی غدد لنفاوی گردنی، پشت سری یا پشت گوشی، درد مفاصل یا  تورم مفاصل. معمولاً‌ تشخیص سرخجه از بیماریهای سرخک، دانگ و یا دیگر بیماریهای بثوری تب‌دار از نظر بالینی غیرممکن است. در مرحله حذف سرخک – سرخجه موارد مشکوک به سرخک و سرخجه در یک طبقه‌بندی مراقبتی به‌عنوان بیماری بثوری تب‌دار برای موارد مشکوک به این دو بیماری قرار می‌گیرند
مورد تأئید شده آزمایشگاهی سرخجه :
بدلیل سخت بودن تشخیص بالینی سرخجه، تأئید آزمایشگاهی مورد نیاز می‌باشد. یک مورد تأئید شده آزمایشگاهی سرخجه عبارتست از مورد مشکوکی که تست خون مثبت از نظر IgM اختصاصی سرخجه را دارا باشد
مورد تأئید شده اپیدمیولوژیک سرخجه :‌
یک مورد تأئید شده اپیدمیولوژیک سرخجه فردی است با بیماری بثوری تب‌دار که از نظر آزمایشگاهی مورد بررسی قرار نگرفته است ولی از نظر اپیدمیولوژی با مورد تأئید شده آزمایشگاهی سرخجه مرتبط است
 
بررسی زن باردار مشکوک به سرخجه :
به  منظور تشخیص موارد CRS در نوزادان، بررسی بیماری بثوری در زنان باردار مهم می‌باشد. اگر یک زن باردار به سرخجه مشکوک است مراحل زیر باید پیگیری شود:
1. شک به CRS برای بیمار بایستی توضیح داده شود و نمونه خون تهیه گردد.
2. نمونه خون بایستی از نظر IgM اختصاصی سرخجه در آزمایشگاه معتبر بررسی شود.
3. درصورتیکه نتیجه آزمایش نمونه خون ازنظر IgM اختصاصی سرخجه مثبت بود، ‌بیمار بایستی از نظر انجام ویزیت بعدی پیش از تولد و پیگیری مورد مشورت قرار گیرد.
4. در صورتیکه نتیجه نمونه خون از نظر IgM اختصاصی سرخجه منفی باشد و اولین نمونه خون در 6 روز اول شروع  بثورات جلدی تهیه شده باشد، بایستی نمونه خون دوم تهیه شده و از نظر IgM اختصاصی سرخجه آزمایش شود.
5. برای تمامی موارد عفونت سرخجه در طی بارداری که از نظر آزمایشگاهی تائید شده‌اند، نام بیمار و دیگر اطلاعات مرتبط بایستی در بررسی سرخجه بارداری ثبت شود. مشاوره و پیگیری طبی بایستی ارائه شود.
6. از نوزاد مادری که در دوران بارداری نتیجه آزمایش عفونت به سرخجه آن تائید شده بایستی نمونه خون برای تعیینIgM  اختصاصی سرخجه تهیه شود و به‌وسیله یک پزشک دوره دیده در اسرع وقت بعد از تولد معاینه شود.
 
نکته: با توجه به اینکه برخی از افراد میزان قابل شناسایی IgM را تولید نمی‌کنند، ممکن است فردی مبتلا به سرخجه باشد ولی در خون او IgM شناسایی نشود و علاوه بر این در برخی موارد دیده شده است که در عفونت مجدد با سرخجه نیز IgM تولید می‌شود. بنابراین با توجه به اینکه تشخیص عفونت اولیه و یا مجدد سرخجه در زن باردار اهمیت زیادی دارد لذا لازم است صرفنظر از پاسخ مثبت یا منفی IgM برای وی، سرم خون زن باردار مشکوک به سرخجه با روش Rubella IgG avidity assay مورد بررسی قرار گیرد. پاسخ‌های Avidity Low به منزله تشخیص قطعی عفونت اولیه سرخجه خواهند بود ولی پاسخ High avidity به‌عنوان تشخیص قطعی ایمنی قبل از بیماری تلقی می‌گردد. این روش در بخش ویروس شناسی دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران راه‌اندازی گردیده و قبلاً‌ نیز در بررسی زنان بارداری که واکسن MR دریافت کرده بودند اعمال شده است. فعالیتهای اختصاصی در طغیان شناخته شده سرخجه :
زمانیکه سرخجه به‌عنوان علت طغیان بیماری بثوری تب‌دار مشخص می‌شود، توجه ویژه‌ای باید به گزارش سرخجه در زنان سن بارداری به‌عمل آید. برای تعیین موارد بالقوه CRS، همه بیماریهای بثوری تب‌دار زنان باردار باید بررسی و ارزیابی شوند.
}طغیانهای سرخجه ممکن است از 2 تا چند سال ادامه یابد و اغلب یک طغیان کوچکتر پیش‌زمینه طغیان بزرگتری می‌باشد. متخصصین زنان، متخصصین اطفال، متخصصین نوزادان، ماماها و دیگر کسانیکه سرویسهای بهداشتی را برای زنان و یا نوزادان ارائه می‌کنند باید نسبت به ظهور طغیان هوشیار باشند و از تعاریف مورد سرخجه و مشکوک به CRS آگاهی داشته باشند و فرمهای بررسی موارد را به‌طور مقتضی تکمیل کنند. مراقبت CRS باید حداقل برای 9 ماه بعد از گزارش آخرین مورد سرخجه ادامه یابد.
 
 
باتشکر از
مریم حسینی - بهناز گوران - لیلا محمدی

 
 
 



Clock And Date onLoad and onUnload Example

اوقات شرعی

شنبه, شهریور ۴, ۱۳91