Health Station

Mohsen Heidari : The Epidemiology student at Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services

 
poliomyelitis فلج اطفال
نویسنده : محسن حیدری - ساعت ۳:٤٩ ‎ق.ظ روز پنجشنبه ٢٢ تیر ۱۳٩۱
 

سابقه این بیماری بسیار طولانی است ولی اولین گزارش موردی  آن به سال1840برمیگردد.تا اینکه در اواخر قرن 19همه گیری آن  گزارش شد .شناسایی ویروس تا قرن بیستم مقدور نشد و اولین واکسن بیماری در سال 1955عرضه شد.


فلج اطفال

درسال 1988انجمن جهانی بهداشت با حضور وزیر بهداشت هر یک از اعضا WHOتصمیم به ریشه کنی polioدر سطح جهان گرفتند. در آن زمان ویروس وحشی polio در بیش از 125کشور جهان در پنج قاره آندمیک بود.و فرم فلجی بیش از1000 مورد در سال بود تنها در سال 2003تعداد 677مورد به ثبت رسید.

 

 

: معرفی ویروسpolio

 یک بیماری عفونی است که باعث آلوده شدن سیستم عصبی فرد میشود.ویروس پولیو عمدتا با سرایت ویروس از شخص عفونی به شخص دیگرمسری میباشد.پولیو هم چنین میتواند از طریق آب یا سایر نوشیدنی ها و غذای نیمه پخته یا خام منتقل شود این بیماری عمدتا کودکان زیر پنج سال را درگیر میکند اما افراد واکسینه نشده در هرسنی در معرض خطر هستند اگرچه بیشتر افراد بدون علامت هستند علایم ونشانه ها میتواند شامل فلجی اندام تحتانی و عضلات تنفسی باشد. ویروس وحشی فلج اطفال از جنس آنتروویروس هاست که دارای سه تیپ 1و2و3می باشد .تیپ یک معمولا عامل ایجاداپیدمی بوده واکثرا منجر به فرم فلجی میشود عفونت هریک از تیپ هاموجب مصونیت در برا بر تیپ دیگر نمی شود .

 اپیدمیولوژی:

 عفونت پولیو معمولا در سن زیر 3 سالگی رخ میدهد اما هرچه سطح بهداشت عمومی بالاترمیرود احتمال ابتلا در سن بالغین بیشتر میشود این امر تا قبل از روتین شدن واکسیناسیون کاملا بارز بود 

وقوع بیماری در ایران و جهان:

در پایان سال 2004تنها شش کشورمورد فلج اطفال داشتند با پیشرفت برنامه های EPIو برنامه ریشه کنی فلج اطفال این بیماری به حدود 30کشور در جهان محدود شده است. از سال 2003تاکنون هیچ مورد فلجی درایران دیده نشده است. آخرین مورد فلجی در ایران مربوط به سال 76میشود.

 

امروزه در شش کشور جهان پولیو آندمیک است:

نیجریه ،  هند،   مصر ،  افغانستان،  نیجر ،  پاکستان ابتکار ریشه کنی polio در سطح جهانی توسط دولت مردان بین المللی و سازمان WHO  و هم چنین مرکز کنترل بیماریهای آمریکا وسازمان یونیسف تحقق یافت.

از سال 1988نزدیک به 2بیلیون کودک در سطح جهان در دویست کشور وتوسط 20میلیون داوطلب واکسینه شدند.

در بین شش کشور نامبرده شده پنج منطقه پرخطر وجود دارد:KANOدر نیجریه UTTAR
PRADESHوBIHARدر هند و منطقه شمال غربی و SINDHدر پاکستان

 ورود پولیو از مناطق آندمیک به مناطق عاری ازمورد تهدید جدی برای به خطر انداختن سلامت آن جوامع می باشد بطوریکه در سال های2002و2003این اتفاق افتاد.

در سال 2004جهان بیشترین تلاش خود را در جهت ریشه کنی انجام داد.

 مناطق دوباره آلوده شده با ویروس POLIO: به خاطر ویروس های واردشده در کشورهایی هم چون  Burkina-Faso ، Chad،Cameron،Chana ،TOGO،

Benin23مورد فرم فلجی در کل این کشور ها مشاهده شد .گزارش ویروس وحشی پولیو زمانی از این کشور ها داده شد که این کشور ها به مدت دو سال عاری از ویروس بودند.این ویروس ها متعلق به شمال نیجیریه و جنوب نیجربودند.

 نیجیریه:به عنوان پر خطر ترین کشور مطرح میباشد .در سال 2003نیجیریه بیشترین تعداد موترد پولیو را در سح دنیا داشت .302نفر و 45%میانگین جهانی.شماری از مناطق در نیجیریه مخصوصا KANOشرکت کنندگان برنامه ملی ایمن سازی را در پاییز 2003به خاطر شایعات بی اساس مبنی بر نبود واکسن مطمءن قطع کردند و این عمل باعث افزایش دوباره موارد پولیو شد.

 

هند: در هند بزرگترین منطقه خطر غرب UTTAR PRADESH است که هرگز زنجیره انتقال پولیودر آن قطع نشده است.هند بخاطر جدیت در اجرای برنامه ایمن سازی هم از نظر کمی وهم کیفی در حال حاظر کمترین سطح موارد را در بین شش کشور دارد.

نکته جالب توجه اینکه سطح پوشش پولیو در بین جوامع مسلمان هندی از 58%در سال 2002 به 87%درسال 2003رسیده است.

 پاکستان: سومین کشور پرخطر موارد پولیو میباشد با 99مورد در سال 2004.در دو منطقه از این کشور پولیو شیوع بیشتری دارد.به خاطر وقفه در ایمنسازی موارد پولیو در بلوچستان و مرکز پنجاب ظهور پیدا کرد.

 مصر: یک مورد در سال 2003پولیو گزارش شد . شمار مناطق مثبت بصورت قابل ملاحضه ای کاهش یافته بطوریکه از 55%در سال 2001به 4%در سال 2003رسید .

عمده ترین منطقه پر خطر CAIROمیباشد .سطح ایمن سازی در 2003بصورت شناسایی کودکان خانه به خانه بسیار بهبود پیدا نمود.

 

افغانستان: دارای دو منطقه بومی انتقال ویروس در سال 2003میباشد:KHANDAHAR,وغرب منطقه HERAT.

ورود پی درپی ویروس مخصوصا در خط مرزی باعث ادامه رقابت با POLIOشد شرایط ایمن سازی نسبت به هر زمان دیگری بهبود یافته اما دو منطقه نامبرده شده هم چنان مانند شهرهای خط مرزی پرخطر هستند.

 

1988-2002 eradication milestones

1991 – Last case of polio in the Americas (Peru)
1997 – Last case of polio in Western Pacific

(Cambodia)

1998 – Last case of polio in Europe (Turkey

 

Countries with imported poliovirus

Countries with imported poliovirus are experiencing ongoing
outbreaks following an importation.

 

Central
African Republic

China

Congo

Côte
d'Ivoire

Gabon

Guinea

Kenya

Liberia

Mali

Niger

Uganda

 

 

 

 

با کمک سازمان WHOو حمایتهای مالی و فنی آن ایران توانست فلج اطفال را در سال 2003حذف کند و پوشش واکسیناسیون بیش از 95درصد داشته باشد و این پوشش واکسیناسیون به صورت قابل تحسینی از کشورهای هم سطح خود در برنامه اجرای واکسن بالاتر بوده است. 

تقویت امنیت سلامت:

بهبود ارتباط بین مرزی مخصوصا  در ارتباط با بیماریهای قابل انتقال مثل سلمالاریا وفلج اطفال ...

چون ایران دارای مرز زیادی با کشورهایی همچون هند افغانستان عراق پاکستان میباشد که هنوز ویروس وحشی پولیو در آنجا در گردش است لذا یک خطر جدی برای ایمنی مردم ایران بشمار میرود بطوریکه در سال 1379سه موردپولیو در استان سیستان گزارش شد..

 

چهار استراتژی برای قطع زنجیره انتقال وجود دارد:

واکسینه کردن تمام کودکان زیر یک سال تا چهار دوز 

واکسینه کردن کودکان زیر پنج سال

MOPING UP

گزارش دهی پولیو توسط نظام مراقبت از طریق آزمایشگاه در صورت وجود هرگونه فلج شل خاد تا سن زیر پانزده سالگی

 شرایط اعلام آزاد بودن یک کشور از ویروس پولیو توسط WHO:

حداقل تا سه سال گزارش صفر داشته باشند

نظام مراقبت بیماریها با استانداردهای بین الملی تطابق داشته باشد .

هر کشور باید ظرفیت شناسایی گزارش دهی وپاسخ دادن به موارد پولیوی وارداتی را داشته باشد.

 

تظاهرات بالینی:

95درصد موارد بدون علامت است

فرم abortiv

فرم مننژیت آسپتیک

فرم فلج کننده

دوره کمون:

از 9رو ز تا  12روز متغیر است

 

راه انتقال:  مدفوعی –دهانی

 

مخزن :انسان

 

دوره واگیری:در تمام مدتی که فرد ویروس را از مدفوع دفع میکند عفونت ثانویه وجود دارد

 

مقایسه فرم فلجی پولیو و سندرم گیلن باره:

 

تفاوت در طول مدت فلج 

غیر متقارن بودن فرم فلجی در بولیو نسبت به گیلن باره

درشروع فلج اطفال تب داریم اما در گیلن باره تب وجود ندارد.

 

پیشگیری:

آغاز برنامه واکسیناسیون خوراکی فلج در ایران در سال 1346

ساخت اولین واکسن ایرانی توسط پروفسورمیر شمسی در سال 1353

واکسن این ویروس به دو صورت سالک وسابین موجود است.که ترکیبی از سه ویروس زنده ضعیف شده یا کشته شده میباشد.

واکسیناسیون به دو صورت ایمن سازی جاری وروزهای ملی ایمن سازی صورت میگیرد.

چنانچه منطقه ای پرخطر شناخته شود یا پوشش واکسینایسیون زیر 100درصد داشته باشد با روش mooping upیا لکه گیری تمام کودکان زیر 5 سال آن منطقه بدون توجه به
سابقه واکسیناسیون واکسینه میشوند.

 

زنجیره سرما:

ریشه کنی ویروس پولیو درگرو رعایت زنجیره سرماست.واکسن باید در دمای دو تاهشت درجه در طبقه فوقانی یخچال وبدور از نور و گرما قرار گیرد

نکات مورد توجه در واکسیناسیون:

در بیماران مبتلا به آترزی مری که دارای گاستروستومی میباشند به جای سابین از واکسن سالک استفاده میشود. در افراد مبتلا به ایدزو HIV مثبت بدون علامت توصیه به تلقیح سالک میشود .

 

اگر کودکی در هنگام دریافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شدید باشد و همزمان قطره به او خورانده شود بایستی یک دوز اضافی واکسن با فاصله یک ماه دریافت کند.

واکسن فلج اطفال برای افراد بالای 18سال بلامانع است ولی در خانم های باردار در صورت استفاده نوع تزریقی آن توصیه میگردد.

در کودکان مبتلا به لوسمی-لنفوم وسرطانها وکودکان تحت درمان با اشعه ویا دارای نقص اولیه سیستم ایمنی و نیز کودکان تحت درمان با کورتیکو استروییدها استفاده از نوع خوراکی ممنوع وباید از IPVاستفاده نمود.

در صورت استفراغ در کمتر از ده دقیقه پس از دریافت واکسن بایستی تجویز قطره تکرار شود.

واکسن پولیو صفر باید در بدو تولد وهنگام خروج از بیمارستان تجویز شود اما اگر به هر دلیل تجویز واکسن در آن زمان مقدور نبود در اولین فرصت ممکن تا روز سی ام تولد بایستی تجویز شود و بعد از آن ضرورتی ندارد.

 

با وجود کوششهای فراوانی که انجام شده امروزه بخوبی معلوم شده است که جدا نمودن افراد و تعطیل کردن مدارس یا اردوگاه ها یا بتأخیر انداختن سال تحصیلی هیچ کدام نتوانسته اند در مشی همه گیری تغییری دهند . میتوان در مواقع همه گیری از چند توصیه زیر که بر اساس اطلاعات موجود پایه گذاری شده است استفاده نمود :

۱ - از معاشرت با خانواده ها و اجتماعاتی که بیماری در آنها شایع است باید خودداری کرد .

۲- خودداری از خستگی مفرط و لرز ( آب تنی در استخرهای سرد ) و سوختگی از نور خورشید .

۳- احتراز از خوردن میوه جات و سبزیجات خام که خوب ضدعفونی نشده اند .

۴- جلوگیری از لوزه برداری و سایر اعمال جراحی در حلق و دهان .

۵- خودداری از تزریقات بی مورد و بتأخیر انداختن واکسنهای دیفتری ، سیاه سرفه و کزاز ..

عده ای عقیده دارند که روش های زیر در پیشگیری از انتشار بیماری تا حدی مؤثر است :


بیماران را دست کم باید بمدت ۲ تا ۳ هفته جدا کرد .
ضدعفونی کردن بینی و حلق با محلولهای شستشوی ضدعفونی کننده تا حدی مفید هستند .برای ضدعفونی کردن ملحفه ها ، دستمال و پوشاک میتوان از سولفات مس ، آب آهک و آب ژاول استفاده کرد .

 

 

درمان:

برای فلج اطفال درمان خاصی وجود ندارد وبیشتر شامل درمان حمایتی میشود .

بستری کردن بیمار در مرحله حاد فیزیوتراپی اندامها استفاده از کمپرس گرم روی عضلات ساکشن ترشحات دهان وحلق

 

گزارش دهی :

مشمول گزارش فوری میباشد

تعریف مورد مظنون به فلج شل حاد ( طبق تعریف WHO ):

هر مورد فلج شل ناگهانی از جمله موارد مشکوک به گیلن باره در افراد زیر 15 سال و یا هر مورد مظنون به پولیو میلیت در کلیه سنین را مورد مظنون به فلج شل حاد می نامند.

. مورد مظنون را باید بلافاصله گزارش کرد و پس از بررسی توسط فرد آموزش دیده ، محتمل و یا مردود بودن آن مشخص شود.

 

مورد محتمل پولیو میلیت : پولیوی محتمل یک اطلاق کلی و موقتی است و مورد
محتمل باید طی 12 هفته بعد از بروز فلج مجددا" توسط کمیته کارشناسی بررسی شود و تحت یکی از عنوانهای قطعی ، غیر قابل انکار و یا مردود طبقه بندی شود .

 

برخورد با موارد محتمل:

- دریافت دو نمونه مدفوع در مدت کمتر از 14 روز از آغاز فلج

تمام کودکان زیر 5 سال منطقه را باید بدون توجه به سابقه ایمنسازی قبلی مجددا" واکسینه کرد وسعت منطقه مورد نظر برای واکسیناسیون 500 خانوار اطراف مورد مظنون به گیلن باره در 2 نوبت و به فاصله 4 هفته به شیوه خانه به خانه اجرا میشود.- ایمنسازی در پاسخ به مورد : 

3- بیمار یابی برای مورد اضافی : در صورت وجود شرایط زیر برای یک مورد فلج شل حاد یا مظنون به پولیو باید علاوه بر مورد از کلیه اطرافیان زیر 5 سال او نیز یک نمونه مدفوع دریافت و به آزمایشگاه ارسال شود:

· در صورتی که مورد مبتلا به فلج شل حاد ،HOT CASE محسوب شود

· در صورتی که بیمار با یک مورد تایید شده وارده ارتباط اپیدمیولوژیک داشته باشد

 

تعریف HOT CASE:

· بیمار زیر 5 سال باشد

· فلج غیر قرینه باشد

· در بدو بیماری ظرف 4 روزتب اتفاق افتاده باشد

- معاینات پیگیری روز 60 : بیمار مبتلا به فلج شل حاد پس از 60 داشته باشد  

 

  منابع:

 دستورالعمل فلج اطفال

کتاب مصون سازی وبیماریهای عفونی

سایت سازمان جهانی بهداشت

country cooperation strategy For WHO and  Iran 2010-2014

 

باتشکر از

سمانه جعفرزاده - حدیثه ایازی و...

 


 
 
 



Clock And Date onLoad and onUnload Example

اوقات شرعی

شنبه, شهریور ۴, ۱۳91