Health Station

Mohsen Heidari : The Epidemiology student at Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services

 
Anemia آنمی
نویسنده : محسن حیدری - ساعت ۱٠:٤٤ ‎ق.ظ روز یکشنبه ۱٩ خرداد ۱۳٩٢
 

تعریف آنمی

آنمی عبارت است از کاهش تعداد گلبول قرمز  ( غلظت هموگلوبولین) یا هماتوکریت کمتر از مقدار متناسب با سن و جنس(صدک پنجم به استثنای زنان باردار) بعلت دفع زیاد یا تولید آهسته  آنها.

 


 آهن

50 % آنمی ها بعلت فقر آهن ایجاد می شودکه می تواند خود ناشی از

  •  خونریزی
  • فقر غذایی
  • اختلال در جذب

باشد

سیر آنمی فقر آهن

به سه مرحله تقسیم می شود

مرحله اول : تحلیل ذخایر آهن بدن بدون اختلال در تامین آهن بافتهای سازنده گلبول قرمز

مرحله دوم : کمبود مخفی آهن - تامین آهن بافتهای سازنده گلبول قرمز ناکافی است اما مقدار هموگلوبولین در گردش تغییر نمی کند

مرحله سوم : کمبود آشکار آهن= کم خونی فقر آهن

 

عوامل خطر آنمی

  • عفونت
  • فقر غذایی (آهن و ویتامین آ)
  • ازدواج زودرس
  • حاملگی های  متوالی
  • شیردهی
  • روش جلوگیری
  • مصرف تنقلات
  • خونریزی گوارشی (همورویید- سرطان)
  • خونریزی پریودی
  • تبعیض جنسی

 

 

 

 

 زنان بیشتر در معرض خطر آنمی هستند

 

اثرات آنمی

 اثر برتوسعه اجتماعی اقتصادی ملی

اگر حد متوسط کاهش تولید در فرد کم خون 20 % باشد در کشوری که 50 % زنان و 20 % مردان مبتلا به آنمی هستند تولید اقتصادی 5 تا 7 % کاهش می یابد

 

 

آنمی تهدید جدی برای سلامتی و بقا مادران ، کودکان و جامعه می باشد

 

اپیدمیولوژی آنمی

بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت(2008):

2بیلیون نفر یا 40% مردم دنیا

750 میلیون کودک

4/468 میلیون زن غیر باردار

مبتلا به آنمی هستند

 ودر کشورهای در حال توسعه شایعتر از صنعتی است (%36 در مقابل 8% جمعیت)

 

Global anaemia prevalence and number of individuals affected
2008

مقایسه شدت آنمی در کشورهای توسعه یافته ودر حال توسعه
در کشورهای در حال توسعه

Anaemia prevalence and number of individuals affected in preschool-age children, pregnant women, and non-pregnant women in each WHO region
2008

 

 

 

 

 

 

شیوع آنمی در ایران در سال 1380

وضعیت کشور

در ایران حدود ۳ تا ۲۰% کل جمعیت به کم خونی مبتلا هستند

بر اساس مطالعه ای در ایران در سالهای ۷۱-۶۹ ، شیوع کم خونی در استانهای سیستان و بلوچستان ، سمنان ، خوزستان ، گیلان بالای ۲۵% و در استانهای خراسان ، همدان ، چهارمحال و بختیاری و آذربایجان غربی ۵/۱۳%  گزارش شده است .


 آنمی فقر آهن
شایعترین اختلال تغذیه ای در دنیا

 

 

شیوع آنمی  فقر آهن در ایران در سال 1380

 

 

DALY فقر آهن
 35 میلیون سال زندگی سالم= 2.4 % کل DALY
 

Iron deficiency anemia DALY
in WHO regions

DALY قابل انتساب به فقر آهن برحسب جنس و توسعه یافتگی
 

DALY ناشی از 10 عامل خطر اصلی در سال  2000 و DALY قابل اجتناب در سالهای 2010 و 2020 در صورت آغاز اقدامات مبتنی بر کاهش 25 % عوامل خطر در سال 2000

توزیع جهانی بار بیماری قابل انتساب به 20 عامل  خطر عمده
 

بار بیماری منتسب به 10 عامل اصلی  خطر بر اساس سطح توسعه و نوع پیامد حاصله

IRAN  DALYS
OF
Iron-deficiency anemia

 

Female 45-59 : 177568.9

Male 45-59: 84383.0

Both sexes: 261951.9

انواع مداخلات

روشهای مداخله  پیشگیری                     مکمل یاری

                        درمانی                    غنی سازی

                                                    تغییر برنامه غذایی

                                                    بهداشت عمومی

                                                    مراقبت های مامایی

الویتهای آهن یاری

مادران باردار- شیرده و نوزادان کم وزن

بچه های 6 تا 12 ماهه

زنان سنین باروری  با شروع از دوره نوجوانی

سنین مدرسه

دو گروه که پروفیلاکسی اجباری دارند

زنان باردار

کودکان 6 تا 24 ماه

مشکلات آهن یاری

مراجعه ناکافی افراد نیازمند و درمعرض خطر

پوشش کم مکملها

کمبود مکملها

متقاعد نشدن کارکنان بهداشتی

پذیرش کم زنان کم خون بدلیل عوارض – فراموشی و عقاید غلط

تمکین ضعیف درمان( مانع اصلی مکمل یاری )

 

موانع فرهنگی  نظیر:

قرص باعث می شود زن خون خیلی زیاد داشته باشد

یا بچه راخیلی بزرگ می کند و زایمان سخت

بدلیل گرمای زیاد  باعث سقط می شود

روش پیشگیری است

زنان انتظار دارند که علایم سریع رفع شود (اثرات مورد انتظار سلامتی نیز موثر است)

 

 

علل عدم موفقیت برنامه مکمل یاری

1- خود ترکیب

عوارض جانبی:عوارض گوارشی مثل تهوع – اسهال – یبوست که در سطح50 تا  60 میلی گرم و بیشتر حاصل شده و در این صورت باید با غذا مصرف شود

سیاه رنگ شدن مدفوع در 6 % موارد

تداخل دارویی با سولفونامیدها- تتراسیکلین و تریمتروپین

 

 

علل عدم موفقیت برنامه مکمل یاری

2- مصرف کننده

عدم آگاهی از نیاز واقعی به آهن ،آنمی و نحوه پیشگیری و نحوه کنترل عوارض

ترس و عقاید و گمانهای غلط

کمبود انگیزه  که باعث فراموشی و عدم مراجعه به موقع و مصرف نامنظم می شود

عدم قبول آنمی بعنوان یک معضل سلامت

توجیه زنان غیر آنمیک برای مصرف مشکلتر است

 

 

 

علل عدم موفقیت برنامه مکمل یاری

3- در سطح مراقبت دهندگان

 

عدم آگاهی و دانش

عدم مهارتهای ارتباطی( تماس کم با زن و برخورد نامحترمانه) تعامل مصرف کننده و توزیع کننده

علل عدم موفقیت برنامه مکمل یاری

4-سیستم توزیع

 

کمبود ترکیبات آهن

عدم تخمین صحیح میزان قرص لازم

علل عدم موفقیت برنامه مکمل یاری

5- در سطح سیاست گذاران

    عدم آگاهی از هزینه تحمیلی آنمی به بعد اجتماع و اقتصاد جامعه به منظور اختصاص بودجه بیشتر

 

6- در سطح  برنامه ریزان و شرکتهای دارویی

عدم آگاهی از اهداف برنامه

سیستم عملکردی ضعیف

 

علل عدم موفقیت برنامه مکمل یاری

6- افراد مشارکت کننده مثل خانواده –کارمندان برنامه- پزشک – ماما

عدم آگاهی از فعالیتهای آهن یاری و آنمی

احساس کاذب رقابت یا تهدید بین عاملان مراقبت سلامتی

راه حل

 

مشاوره مناسب  در زمینه : لزوم مصرف آهن با غذا (40%  جذب کم می شود ) یا مصرف موقع خواب اگر تک قرص باشد –خوردن یک قرص بهتر از دوتا باعث تداوم مصرف می شود چون برخی نمی توانند تحمل کنند

متقاعد سازی آنان به اهمیت آهن برای سلامتی  خود و جنین                                                                                                                    برقراری ارتباط و ایجاد انگیزه برای تداوم مصرف( علاوه بر عوارض باید فواید آن را توضیح داد)

افزایش میزان فهم : عدم درک نحوه مصرف بدلیل عدم آگاهی ارایه شده

 بررسی باورها و ترسهای موجود ، علل و اثرات +  و - مورد انتظار

 

ارایه برنامه جامع آموزشی و اطلاعاتی در سیستم بهداشتی و سایر ارگانها

در گیر نمودن سایر افراد( آموزش فقط برای مصرف کننده نباشد برای شوهران و مادر شوهرها چون در تصمیم گیری او موثرند)

تقویت پیامهای بهداشتی توسط رهبران جامعه معلمان بهداشتکاران ( در طراحی باید نرمهای جامعه – ادراکات و مسایل فرهنگی را درنظر گرفت)

اتخاذ رفتار سلامتی پیشگیری کننده و درونی کردن این مفهوم ( که  مستلزم انجام اموری قبل بروز نشانه ها و اینکه زنان احتمال وقوع بیماری راقبل از مستند شدن بپذیرند)

 

راه حل

تربیت کادر بهداشتی و آموزش کارکنان

ارایه قرص

توجه به بسته بندی _رنگ و بو و... ظاهر و کیفیت قرص و نحوه بسته بندی کردن :شیشه قرص

توانمند کردن کلینیکهای پره ناتال  و بعد زایمان و واحد کودک برای تجویز آهن باری

 توصیه روش دختر به دختر توصیه شده که هر دختر مدرسه ای را با 4 تا5  دختر غیر مدرسه ای وصل می کند

راه حل

 

رفع موانع فرهنگی

انجام تحقیقات کاربردی در حمایت از برنامه

کنترل و ارزشیابی اثر و فرایند

بازاریابی قرصها

مراجعه به درب منازل و توزیع سیستم دختر به دختر

 

 

غنی سازی

هدف

کل جامعه است اما کودکان و شیرخواران با مصرف کم را پوشش نمی دهد. غنی سازی غلات 20 تا 50 میلی گرم به ازای هر کیلو وزن بدن که تا حدود 22 % نیاز افراد به آهن را تامین می کند

فرایندی  است که طی آن یک یاچند ماده مغذی به یک ماده غذایی افزوده می شود تا سبب بهبود کیفیت رژیم غذایی یک گروه جامعه یا کل جمعیت شود مثل اضافه کردن آهن به آرد شکر یانمک

 

یک برنامه پیشگیرانه بوده و بسته به علت ایجاد کنده آنمی ممکن است اثر کم یا زیاد داشته باشداگر علت مربوط به دریافت کم آهن باشد بیشتر موثر است

نیاز به تکنولوژی خاصی دارد  

 یکی از عوارض آن  overload  شدن آهن است

به نظر موریس غنی سازی با آرد موفق نبوده زیرا بصورت غیر قابل حل و غیر قابل دسترس می ماند

افزودن آهن قابل حل نیز نان را نامطبوع می کند ولی افزودن آن به سایر غلات موفق بوده

 

 

غنی سازی

 اقدامات :

جلب توجه و تمایل مردم به مصرف و افزایش آگاهی در ارتباط با فواید

ارزشیابی فرایند لازم است تا تعیین کند که برنامه چه تغییری یابد

تعیین گروه و منطقه هدف مثلا  غنی سازی شیر یا غذای آماده کودکان

 

غنی سازی در ایران

غنی سازی  مواد مغذی (آرد): مطالعه ابتدایی در سال 1380(شاهین شهر اصفهان روی 50 خانوار)  واز سال 1386 کلیه شهر ها  بغیر تهران تحت برنامه غنی سازی  با آهن و اسید فولیک (تافتون –لواش و بربری)قرار گرفتند

جوش شیرین (فیتات) از این برنامه خارج شد

جمعیت تحت پوشش 11 میلیون نفر

هزینه غنی سازی به ازای هر نفر در سال 108 تومان یا روزانه 3 ریال می باشد

اصول حامل غذایی

جمعیت زیادی را تحت پوشش قرار دهد

مصرف روزانه آن منظم و ثابت باشد

در جامعه به لحاظ مصرف آن اختلاف زیادی وجود نداشته باشد

در دسترس عموم مردم باشد و قیمت آن مناسب باشد

به دلیل غنی سازی در کیفیت آن و پذیرش مردم تغییری حادث نگردد.

لذا بهترین حامل در کشور ما نان(مصرف روزانه 320 گرم) است 

 

استراتژی تغذیه ای

 

ازانجاییکه بیشتر مبتلایان به آنمی از وضعیت خود ناآگاهند لذا ممکن است مکمل ها را به مدت مدیدی مصرف نکنند و علت ان نیز عدم مصرف مواد غنی از اهن است لذا استراتژی تغذیه ای منطقی ترین راهبرد است

این راهبرد نه تنها مستلزم اطلاعاتی راجع به دسترسی گروه در معرض خطر به غذای واقعی است بلکه باید الگوهای غذایی ،میزان فراهم زیستی آهن در غذاها ی محلی جنبه های فرهنگی و ترجیحات محلی نیز ارزیابی شود

اصول  کلیدی در اتخاذ یک برنامه غذایی سالم

آموزش و ارتباط در تمام سطوح است

 

تحقیقات نشان داده : آموزشی که خوب هدایت شده و تبلیغات ارتباطی منجر به تغییر دانش - نگرش و رفتار شده که خود باعث بهبود وضعیت تغذیه می شود

از سویی اختلاف معنی داری بین میزان آگاهی و  فقرآهن وجود دارد

اقدامات تغذیه ای

 بهبود عادات غذایی با آموزش تغذیه جهت استفاده بهتر از امکانات در دسترس برای کل مردم و تشویق  مردم به تغییر و تنوع سازی غذا: موثرترین استراتژی طویل المدت وآگاه سازی مردم به اثر ترکیبات مختلف غذا

آموزش مادران برای اینکه انواع مختلف مواد غذایی را در برنامه غذایی کودکان قرار دهند

 

شناخت عوامل مؤثر برفراهم زیستی آهن : تقویت کننده ها و موانع جذب و افزایش آن تا 2 برابر از طریق ترغیب  و کمک بهخانواده ها  به مصرف بیشتر فراورده های حیوانی ، سبزیجات و میوه جات به شکل تازه با تمرکز بر بهبود کمی و کیفی غذا

تشویق به استفاده از روشهای فرایند سازی خانوادگی مثل جوانه زدن – مالت زنی – و تخمیر( جوانه زدن غلات و حبوبات به مدت 24 تا 48 ساعت = تولید 10 تا 70 میلی گرم اسید اسکوربیک در هر 100 گرم و کاهش 8 تا 25 درصد تانن و 25 تا 35 درصد اسیدفیتیک می شود )

 

 

 

اختصاص هزینه بیشتری به خرید گوشت

اطمینان از کافی بودن غذای مصرفی همیشگی                                                           

بهبود توزیع مواد غذایی در سطح خانوادها لذا افراد آسیب پذیرتر (زنان بلاخص باردار) بیشتر از مواد غذایی حیوانی حاوی آهن که جذب اهن آنها بهتر است و نیز مواد غذایی ارزنده بیشتر بهره بگیرند( اغلب به دلایل فرهنگی اولویت مصرف این مواد غذایی یا مردان است)

 

 

 

 

بررسی غذاهای در دسترس غنی در طول سال و تعامل این غذاها

تغییر الگوهای غذایی که ریشه در فرهنگ دارد( به راحتی امکان پذیر نیست و باید باورها ترجیحات و محرمات  مردم رادرک و احترام گذاشت)

هماهنگی بین بخشی بادرگیر کردن واحد کشاورزی و دامپروری، پرورش ماهی و ماکیان در امر تولید و مصرف غذاهای غنی، به منظور افزایش پروتئین های حیوانی در دسترس با صید – پرورش دام و طیور (بهبود محصولات حیوانی بدون آموزش منجر به تنوع غذایی نمی شوذد چون خانواده ها بیشتر تمایل به افزایش در آمد دارند تا بهبود تغذیه)

 

 

تغذیه مدارس مثل  تغذیه با بیسکویت و نوشابه های سرد غنی شده (برنامه تغذیه مدارس نیاز به مشارکت مردم دارد تا اثر آنها به خانواده ها کشیده شود)

آموزش  باغبانی در مدارس و منازل

برنامه توسعه مشارکت جامعه

نمایش برنامه های تهیه غذا ی خانگی و مدرسه ای براساس غذای محلی

سرمایه گذاری دولت (نه تنها باید در برنامه تغذیه مدارس  بلکه برای راهکارهاو پیشنهادات  منطقی سرمایه گذاری کند تا از بین آنها روش متناسب با شرایط را برگزینند)

 

 

 

 

تشویق شیر مادر و غذای تکمیلی غنی از آهن

استفاده از بسته های تک مصرف حاوی پودر مغذی (اشپرینکلز) در غذا راه موثر رساندن مواد لازم به گروه آسیب پذیر در کشورهای در حال توسعه است

تجویز  غذای کمکی در پایان ۶ ماهگی و همزمان با آن تجویز آهن

 تجویز همزمان  تجویز ویتامین A در کودکان مبتلا به سوء تغذیه

 

 

 

 

استراتژیهای بهداشت عمومی

کنترل عفونتهای ویروسی باکتریایی و انگلی

آموزش به خانواده ها در خصوص عادات تغذیه ای در طی بیماریها

تداوم تغذیه با شیر مادر

ایمن سازی

اقدامات بهداشت عمومی مثل: تدارک آب سالم و بهسازی اساسی محیط و بهداشت فردی

 

 

استراتژیهای مامایی

افزایش فواصل حاملگی

پیشگیری از حاملگی نوجوانان، کاهش تعدادکل حاملگی( استفاده از قرص ضد بارداری کاهش 50 % در حجم خونریزی )

تاخیر در کلامپ بند ناف تا زمان توقف کامل نبض که باعث افزایش 50% در آهن می شود(هیپربیلی روبینمی ؟)

قرار دادن نوزاد روی شکم مادر

ترویج تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 6 ماه اول (آمنوره)

راهکارها ی کلی

1.در سطح دولت

1- کاهش فقر

2- انجام تحقیقات مناسب برای جمع آوری و به روز رساندن اطلاعات در زمینه شیوع و شدت آنمی در گروههای سنی و جنسی مختلف در مناطق جغرافیای و اقتصادی مختلف که باید سریع تهیه شده تا مبنایی برای گرفتن حمایت برنامه ریزی و کنترل قرار بگیرد و نیز حمایت از تحقیقات کاربردی

3- ایجاد و ارزیابی سیستم سوروالانس و کنترل و ارزشیابی با استفاده از آن و  سیستم گزارش دهی

راهکارها ی کلی

4- انجام یک بررسی عمیق بر روی استراتژی های موجود (مثلا در برنامه فعلی غنی سازی بدلیل مصرف کم نان کودکان تحت پوشش قرار نمی گیرند)

5- تقویت سیستم کنترل کیفیت غذا و بهبود ارتباط بین صنعت غذا و مصرف کننده

6-  افزایش مهارت تصمیم گیرندگان و برنامه ریزان برای درک بهتر ماهیت و شدت مشکل- استفاده از استراژی های ادغام یافته- کنترل روند و اندازه گیری اثر

 

 

راهکارها ی کلی

در سطح ارگانها

7- آموزش مداوم و ارتقاء سطح آگاهی کارکنان مراکز بهداشتی -  درمانی در زمینه اهمیت پیشگیری از کمبود آهن

8-  تدارک پیغامهای بهداشتی (محتوا- رسانه مناسب   )استفاده از برنامه های آموزشی منظم و رسانه های گروهی نظیر رادیو و تلویزیون برای بالا بردن سطح آگاهی خانواده ها( تبلیغات رسانه ها)با ساختن جمله های حمایتی نظیر:

            آنمی تکامل جسمی و شناختی و عملکرد نسل آینده را به مخاطره می اندازد

        آنمی فقر آهن باعث کاهش راندمان کاری می شود و اثر منفی بر اقتصاد کشور دارد

 

راهکارها ی کلی

در سطح خانواده ها

9- توانمند سازی خانواده ها با افزایش تهدید درک شده( حساسیت درک شده و شدت درک شده ) از طریق:

افزایش آگاهی ،دانش ،احتمال ابتلا به بیماری جدی بودن عوارض

ایجاد نگرش مثبت به پیشگیری از آنمی

ایجادانگیزه کافی برای در گیر شدن و مشارکت در برنامه پیشگیری از آنمی

10- آموزش و حساس سازی والدین( بدلیل نقش کلید در تهیه سبد و سفره غذایی) در مورد  روشهای پیشگیری از آنمی  در کودکان  وتکیه بر عواقب نامطلوب فقر اهن بر حاملگی و نوزاد

 

 

 

راهکارها ی کلی

11-  اجرای استراتژی های تغذیه ای  در سطح خانواده و جامعه برای تغییر و تداوم  رفتارمثل باغبانی در منزل توسعه صنعت پرورش دام وطیور و ماهی – اموزش اقتصاد خانواده – افزایش هزینه غذایی نسبت به کل درآمد-توزیع مناسب غذا در خانواده- غنی سازی خانگی –تنوع سازی غذاهای محلی - ارتقا دسترس بودن مواد مغذی در طول سال - اطمینان از  دسترسی خانوارها به این مواد- تغییر عملکرد غذایی

راهکارها ی کلی

12- اقدامات بهداشت عمومی شامل مبارزه با بیماریهای عفونی و انگلی بالاخص مالاریا

13- ایجاد یک  سیستم جهانی و ملی برای اطلاع رسانی در زمینه پیشگیری

14-  ارتقاء تحقیقات مبتنی برعمل

15- مبارزه علیه کمبودهای مخفی آهن قبل رسیدن به آنمی

16- مشاوره به منظورتعدیل و اصلاح رفتارهای بهداشتی تغذیه ای

 

 

چرا کشورهای توسعه یافته در امر کنترل آنمی موفق بوده اند؟

به نظر عامل اصلی تفاوت در کیفیت زندگی است در کشورهای جهان اول با اتخاذ سبک زندگی سالم اولین و موثرترین گام را در پیشگیری از آنمی برداشته اند

رشد اقتصادی و بهبود وضعیت معیشت مردم وبهسازی محیط عامل کمک کننده دیگر است

از سویی در این کشورها برای انجام هر برنامه مداخله ای بجای تقلید کور کورانه از استراتژیهای کشورهای دیگر ابتدا موقعیت موجود را بخوبی آنالیز کرده علل بروز مشکل را به دقت بررسی و سپس بعد از انجام مطالعات مقدماتی جهت همه گیر کردن استراتژی اقدام می  کنند که متاسفانه این امر در کشور ما انجام نمی شود

همچنین کنترل و نظارت دقیق  بر اجرای برنامه  و تعیین سودمندی و اثر بخشی جزیی از برنامه ریزی استراتژیک آنها می باشد که متاسفانه در کشور ما علیرغم گذشت 8سال از شروع استراتژی ها هیچکدام ارزشیابی نشده و پایش اجباری  2 ساله و ایجاد سیستم سوروالانس عملا از دستور کامل کشورمان خارج شده است

پیشنهادات

با توجه به نقش تعیین کننده سبک زندگی بر سلامتی  وریسک فاکتورهای احتمالی بروز آنمی توصیه می شود

در سطح پیشگیری نوع اول

انجام پژوهشهایی برای تعیین دقیق نقش  عوامل خطرزا در بروز آنمی

افزایش آگاهی مردم راجع به آنمی و راههای پیشگیری از آن و حساس سازی آنها از طریق رسانه های گروهی

ارایه برنامه هایی برای اصلاح سبک زندگی و الگوی غذایی

پیشنهادات

در سطح پیشگیری نوع دوم

تعیین دستورالعملهای رسمی غربالگری باتوجه به شرایط بومی و منطقه ای  بیماران  مبتلا به فقر آهن و آنمیک

اتخاذ تصمیماتی جهت مراجعه مردم به مراکز درمانی برای غربالگری و شناخت مبتلایان

انجام پژوهشهای جهت تعیین نوع آنمی و علل مسبب آن در مبتلایان

انجام پژوهشهایی برای بررسی کیفیت زندگی مبتلایان

انجام تحقیقات کارآزمایی بالینی برای تعیین روش درمانی مناسب مبتلایان به فقر آهن و آنمی

ارزیابی مجدد استراتژی های فعلی  موجود درکشور(مکمل یاری – غنی سازی) و تعیین سودمندی و اثربخشی آنها

انجام مطالعه مقدماتی(pilot study (قبل از اجرای هر استراتژی نوین

منابع

1- برنامه غنی سازی آرد با آهن و اسید فولیک در ایران –سید مرتضی صفوی- فصلنامه صنعت آردو غذا- سال اول –شماره دوم- بهار 1385- صفحه4-9

2- Nutritional anemias-usha ramakshnan 2001-crc press llc- u.s

3- چکیده پزشکی بیماریهای داخلی هاریسون- سیسیل-1379-نشر طبیب-فصل 7 –کم خونی ص:52

4- پیشگیری و کنترل کم خونی ناشی از کمبودر آهن از طریق مراقبتهای بهداشتی اولیه- ای ام دمایر – ترجمه حسین مظفری خسروی و ابولفضل برخورداری1373 چاپ دلارنگ

 

منابع

5- فیزیولوژی پزشکی گایتون_فرخ شادان - جلد اول چاپ میهن

1362

6- پاتوفیزیولوژی خون . ارگانهای خونساز –د.ج وترال و س.بونج - ترجمه شهرام ملک زاده - انتشارات میقات 1366

7- تغذیه و بهداشت عمومی از دیدگاه اپیدمیولوژی و سیایتهای پیشگیری –سرژهرک برگ و همکاران –جلد اول – ترجمه سید علی کشاورز- نشر دانشگاه تهران -1373

Salt as aVehicle for For􀆟Report of a WHO Expert- Consulta􀆟 on luxemborg 21-22 March 2007.

 

 

 

منابع

9-Assesing the iron status of population.second edition .WHO.2007

10-Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and TreatIron Deficiency Anemia Rebecca J. Stoltzfus.Michele L. Dreyfuss. International Nutritional Anemia Consultative Group

 

11- Guidelines on food fortification with micronutrients Edited by Lindsay Allen, Bruno de Benoist Omar Dary and Richard Hurrell -2006

12-Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control A guide for programme managers WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001

 

 

 

 

منابع

13-PREVENTING AND CONTROLING IRON DEFICIENCY ANEMIA.E.M.DEMAYER0WHO.1989

 

14-The Guidebook Nutritional AnemiaEdited by Jane Badham-2007

15-CONTROL OF IRON DEFICIENCY ANEMIA IN SOUTHEAST OF ASIA-1995

 

 

منابع

16- بررسی تاثیر مشاوره با دختران در زمینه  پیشگیری از فقر آهن در دبیرستانها اصفهان – پروانه خراسانی -1378

17 - بررسی سه روش آموزشی برروی آگاهی و باور هی بهداشتی دختران از پیشگیری از آنمی – نسترن نیک خو 1373

18- طراحی برنامه اموزشی به منظور کاهش آنمی فقر آهن در نوجوانان – پریسا امیری 1380

19- طراحی الگوی توانمند سازی خانواده محور در پیشگیری از کم خونی فقر آهن- پایان نامه – فاطمه الحانی-1382

 

 

 

 

منابع

20- بررسی پایداری آموزش بهداشت ارایه شده در سال 1381 برای دختران چاه بهار 1383-فاطمه سربندی زابلی

21- بررسی تاثیر آموزش بر آنمی فقراهن- رقیه موسایی-1380

22- بررسی تاثیر آموزش یهداشت بر کاهش انمی فقر اهن دختران چاه بهار – علی اصغی مهربانی پور 1381

منابع

23- بررسی وضعیت آهن نوزادان متولدشده از مادران آنمیک- عفت هاتف نیا- 1377

24- بررسی عوامل موثر برذخایر اهن مادر باردار-سهیلا ربیعی 1376

25-WHO report 2002

26- WHO report 2008

 

 

 


 
 
 



Clock And Date onLoad and onUnload Example

اوقات شرعی

شنبه, شهریور ۴, ۱۳91